現代醫院管理制度下財務工作的變化與展望

周巧春 柳州市中醫醫院(柳州市壯醫醫院)

醫療行業由于其專業性與特殊性，一直以來其內部運行與財務核算與其他行業存在著巨大的差異，加之醫療衛生領域市場化改革后，出現的看病難看病貴現象讓醫療行業一度成為眾矢之的，各方對醫療行業的解讀眾說紛紜。我們國家國務院于2017年末發布了《關于構建當代醫院管理體系指導意見》(國辦發〔2017〕67號)，此舉歷經長期醫療衛生領域市場化改革后，明確提出如何建設符合中國特色基本醫療衛生制度醫院的指導意見。如同前行路上的熹微，讓人振奮。結合2016年開始的醫改的逐步深入推進，財務工作在這一進程中面臨著眾多的變化與展望。

一、轉變工作方向

指導意見中，有關醫院的主要原則中提到“以廣大群眾的健康為核心”“秉承公立醫院公益性”，這再次明確了醫院的根本立足點，這是我國開展醫療衛生健康工作的根本。這兩點不是口號式的標題，而是明確了站在什么位置、怎樣干事的出發點。從財務方向看，以前曾出現過的“利潤為先、創收為上”“像經營公司一樣經營醫院”等等顯然與此背道而馳。明確了“為誰服務、為何工作”之后，就能在諸多財務要素中明確哪些是能反映我們建立醫院初衷、反映醫療工作健康發展的有用指標。財務工作是以數字的形式忠實地反映醫院一個時期內的經濟形象，如政策執行程度、整體運營方向、科室建設偏向等，無一不在財務數據中得到真實反映。

二、業財融合式的工作哨點前移

(一)健全績效考核制度的提出全方位覆蓋了醫院的方方面面

指導意見中提到完善績效考核體系：“把舉辦主題及政府對醫院的績效考核貫徹到各個醫務人員與各個科室中……構建完善且成效的績效考核指標規制，結合經濟管理、人才培養培訓、可良性發展、辦院方向、社會效益、醫療服務等層面，呈現出服務質量、行為規范、崗位職責履行、工作量、醫德醫風、患者滿意度、醫療質量安全、醫療費用控制等指標。切勿給醫務工作者規設固定的創收指標，把考核結果和醫務工作者個人薪酬、崗位聘用及職稱晉升等掛鉤。”

以上基本覆蓋了醫院的全方位運行，從根本目的、辦院方向、運行機制及效果、醫療服務的運行、后續力量的持續性培養、醫療費用控制等方面入手，都進行了考慮和指導。結合醫療行業的特殊性——即醫療服務涉及的是人民的生命健康，醫療服務不是僅指從入院到出院的簡單閉環，它還關系著人民群眾的預后體驗和對醫療行業的整體印象，這決定了醫療行業的來路與歸途。

(二)醫院財務工作需要哨點前移式的改變

醫院財務工作重心經歷了幾個階段的變遷：最開始的工作重心在于非營利性；繼而重心轉移到撬動工作主動性、創新性；然后經歷了“向企業經營管理學習”的階段；直到如今在確立公益性和以人民健康為中心的前提下的現代醫院建設。財務工作不應該只是被動、單純地反映醫院“已完成”事項的一張報表，它是與醫院共同行進、隨時承擔著提醒警示任務的有力幫手，通過明晰可見的數據來反映進程。

因此，醫院財務工作需要深入到業務工作的一線，做業財融合式的哨點前移。

1.醫療業務方面。一直以來，醫療服務方面因為專業性強，傳統觀念中認為財務能介入的方面幾乎沒有。但結合指導意見中建立健全績效考核體系的要求，實際上，績效考核需要在醫療服務費整個過程中設立關鍵點和考核要求，將財務工作進行哨點前移。例如在醫療服務質量管控要點、醫保DRGs付費政策的解讀與診療活動的實施、科室醫療服務質量與優勢病種建設、人才培養培訓的考核與獎勵等方面，都需要進行指標的設置和長期的關注，結合到績效考核制度框架之中。由此，應當建立以指揮棒的形式對醫院的各項業務工作進行前瞻式考慮的體制，而不是在科室遇到實際問題時進行打補丁式績效方案修改的工作方式，以此保障醫院發展方向的穩定和政策運行的一貫性。

2.后勤運營保障方面。隨著近年來正風反腐的持續推進，出現問題的同時往往伴隨著資金的異常變動。通過眾多案例可以發現，許多產生問題的要點在于相關流程形同虛設、把關人員工作流于形式，觀念上認識不足導致相關材料缺失。財務的積極介入能在更大程度上加強監控風險的力度，細化管控要求將風險管控逐級細化、具現化。如在涉及三重一大方面從流程的源頭開始與相關業務科室溝通，根據黨政要求結合醫院相關制度，將財務要求細化到業務一線，杜絕相關環節的疏漏，要求做到重要事項集體討論、真實反映討論過程與意見；相關資料前后對照印證，做到證據鏈完整、邏輯鏈順暢；特殊事項完善請示制度，明確應知盡知，做到按制度辦事、按制度建院、按制度運行。由此，財務的事前出現起到了實時監控的作用，避免發生在最后一關才發現問題而捉襟見肘式處理的弊端。

三、立足中醫中藥，積極推動中醫特色，建立文化自信氛圍

(一)立足中醫中藥，中西醫并重發展

自我國國務院關于推動中醫藥傳承創新發展意見明確指出：“中醫藥學是我們國家有史以來最偉大的創舉，是我國古代科學的瑰寶，同時也是開啟我國文化寶庫的金鑰匙，為我國世世代代繁衍生息作出至關重要貢獻，對世界文明發展與進步產生良性影響”“傳承創新發展中醫藥是現階段我國具有特色社會主義事業的核心內容……對于秉承堅守中西醫合并、締造西醫藥與中醫藥互補協調發展的中國特色衛生健康發展形式，發展中醫藥原創優點、促使中國生命科學呈現創新突破，弘揚我國傳統文化、強化文化自信與民族自信，促使民心互通與文明互鑒、促使建立人類命運共同體附有至關重要作用。”

中醫相對于西醫很重要的區別在于，它關心的是全生命周期，而非“有癥狀的當下”。在中醫醫院的功能定位中，除了臨床醫療，更明確了“預防保健”的任務，對于中醫在全生命周期上的優勢可謂是明鏡在心。就意見中提到的“中西醫合并、西醫藥與中醫藥互補協調發展”，我們通常認為中醫醫院同時開展西醫診療項目、西醫學中或者中醫學西就是中西醫并重了，但此次的新冠疫情讓我們明確看到了什么才是真正的中西醫并重。西醫在流調、癥狀和指標檢測上的優勢、中醫在面對未知疾病時對于人體大環境考慮整體施治的優勢、太極拳八段錦等導引功夫的輔助配合等，這樣的互相結合、協同合作才是最合適的組合方式。

(二)建立遵循中醫藥發展規律、積極倡導預防保健功能的現代中醫醫院

作為中醫醫院，需要遵循中醫藥發展規律，中醫藥人才的成長，與西醫相比有著不一樣的軌跡。除了在醫學學校中完成學習，還需要經歷長期的跟師學習過程。跟師不僅僅是單純的臨床實習，由于中醫針對每位患者的證進行診治而非針對病種，所以診療過程中對每位患者進行的望聞問切、對個體差異的辨別與對照，需要在長期的跟師過程中慢慢揣摩、對照，結合中醫典籍進行學習并逐步內化。加之中醫中藥典籍相對于現代社會稍顯難懂，所以不可能在設定的時間內通過簡單的學習考試而得到提升。因此，在中醫醫院功能定位、核心管理制度和組織結構中體現中醫藥特色，需要結合中醫藥人才成長的周期及特殊形式，設立具有中醫藥特色的組織形式，形成長期性、持續性的建設模式。

中醫的預防保健功能，即“治未病”的思想是中醫特有的亮點，在維護人民健康過程中具有獨特作用，需要在醫院建設中加以提倡。在長期的發展和文化傳承中，治未病的預防保健思想具有強大的群眾基礎，結合現在的社會狀況，具有巨大的現實意義。基于《關于推動中醫藥傳承創新發展意見》中明確指出完善中醫藥服務機制下，充分發揮中醫藥健康醫學與綜合醫學的優點。在中醫典籍中提出的“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”除了是中醫特有的治療策略綱要之外，與傳統文化中“防范于未然”、“上兵伐謀”的思想有著異曲同工之妙。欲見于未生，察覺其生化之道，在過程之中積極干預、提早防范，正是對待生命健康應有的態度，故此應該加強以中醫藥服務為核心的服務功能與辦院形式。比如普及健康養生規律和知識，在特殊節氣深入基層宣傳中醫養生知識；平時應該加強中醫藥知識走進學校、走進社區；普及八段錦、太極拳、健身氣功等諸多養生保健模式，結合緊密型醫療體與社區，將中醫藥知識普及面擴大，更好地為人民群眾健康提供服務與保障。

結合上述發展方向，在進行績效考核建設時，將以上方面考慮進來，建設相關的指標與成長型體系，傾向預防和康復方面的中醫藥特色優勢，對中醫療效獨特、優勢病種、適宜技術的中藥品種等，實行績效考核專項考核。明確發展方向，立足自身優勢，打造具有中醫藥特色的績效考核系統。

中醫醫院的財務工作，相對于西醫醫院而言，除了建立現代醫院管理制度之外，更重要的是發揮中醫中藥特色，側重中醫優勢專科及病種建設、中醫藥特色康復、適宜技術、基于中醫藥的預防保健服務、基于古代經典名方和名老中醫方的醫院制劑的推廣、具有地區地域性特征民族醫藥的扶持發展等方面，在績效考核制度的引領之下，促進中醫藥傳承創新發展，加快中醫院自身的優勢建設，建立體現中醫藥特點的現代醫院管理制度。