DRGs 支付背景下的醫(yī)院經(jīng)濟運營應對探討

孫 波，吳利明

（寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

0 引言

近期召開的2021 年全國醫(yī)療管理工作會議上，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉指出，公立醫(yī)院高質量發(fā)展的核心是實現(xiàn)“三個轉變、三個提高”，實現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉向提質增效、運行模式從粗放管理轉向精細化管理、資源配置從注重物資要素轉向更加注重人力資源發(fā)展，從而推動公立醫(yī)院進入高質量發(fā)展的新階段。

上述講話為未來醫(yī)改指明了方向，公立醫(yī)院不能再以粗放式的管理維持醫(yī)院的日常運營，醫(yī)院需加強資源的合理配置，以適應激烈的醫(yī)療市場競爭。而作為醫(yī)改的重要內容之一，醫(yī)保對醫(yī)院實行DRGs 支付方式改革已向我們走來。

在DRGs 付費方式下，醫(yī)保局按照病例所劃分的診斷相關分組進行支付，而與病人實際住院所發(fā)生的醫(yī)療費用無關，這將對現(xiàn)行模式下公立醫(yī)院的醫(yī)療流程、財務運營等方面產(chǎn)生重大影響。針對上述情況，Y 醫(yī)院對醫(yī)院日常管理進行調整，現(xiàn)將所采取的措施介紹如下，希望有助于其他公立醫(yī)院積極應對DRGs 支付方式改革。

1 Y 醫(yī)院基本情況

Y 醫(yī)院是寧波市鄞州區(qū)的一家綜合性三級公立醫(yī)院，占地面積30公頃，建筑面積16.32 萬平方米。主要設有內科、外科、兒科、婦科、眼科、五官科、體檢中心、手術室、ICU、血液凈化、器官移植、急診等門診和住院部科室，開放住院床位1150 余張，年門診量近百萬人次，年出院5.6 萬人次。

按寧波市醫(yī)保局DRGs 相關工作安排，從2020 年12 月28日開始，啟動基本醫(yī)療保險住院費用DRGs 點數(shù)法付費，其中2021 年1－2 月份為過渡階段，3 月份開始進入正式實施階段，并下發(fā)各醫(yī)療機構的基準點數(shù)、醫(yī)院系數(shù)和等級系數(shù)等關鍵數(shù)據(jù)。

2 DRGs 支付對醫(yī)院經(jīng)濟運營的影響

2.1 醫(yī)院經(jīng)濟運營風險增加

不同的醫(yī)保支付方式和結算模式對公立醫(yī)院財務風險有顯著不同的影響。改革將按服務項目后付制轉變?yōu)榘碊RGs 支付標準與醫(yī)院進行結付，實行總額預算控制醫(yī)療費用的增長，以保證醫(yī)保基金的安全性及可持續(xù)性。由于醫(yī)保局在費用支付過程中占有強勢位置，為了保證醫(yī)保基金的安全，將風險轉移給醫(yī)院。

從醫(yī)院的成本構成來看，人員成本、藥品耗材成本占到80%以上，加上大型醫(yī)療設備購置及日常維保支出昂貴，醫(yī)院原本的現(xiàn)金流已十分緊張，而支付方式的改革將進一步加大醫(yī)院的現(xiàn)金壓力，從而導致醫(yī)院抗風險能力降低。

2.2 成本核算精細化要求提高

在傳統(tǒng)的按服務項目付費的制度下，醫(yī)院不需要承擔費用的控制責任，而DRGs 支付的初衷是為了控制總的醫(yī)療費用，此種支付方式倒逼醫(yī)院進行成本管控，降低醫(yī)院運營成本。醫(yī)院為了生存，必須提高精細化管理水平，適當控制醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，優(yōu)化收入結構，提高存量資產(chǎn)的使用效率，促使公立醫(yī)院的運營管理模式向質量效益型轉變，由擴張規(guī)模型轉向精細化管理型。

2.3 運營管理

公立醫(yī)院在日常管理中，要主動將DRGs 作為醫(yī)院精細化管理的工具，加快推進臨床路徑，提升患者的服務滿意度，主動控制醫(yī)療費用，重點關注藥品、耗材使用，在藥品、耗材的成本管控上進行“精耕細作”。

3 醫(yī)院應對策略

3.1 總體原則

發(fā)展是硬道理，醫(yī)院應對DRGs 支付方式改革，主要設立以下兩個目標：一是醫(yī)院的規(guī)模不能受到影響，即醫(yī)療收入達到預算目標，因為醫(yī)保局對門診依舊采用原先的總額控制辦法，所以醫(yī)院要盡量用足醫(yī)保局核定的門診收入總額。二是醫(yī)保DRGs 結算有獎勵：要求醫(yī)院合理控費，確保醫(yī)療費用低于DRGs 核定費用；另外，提高醫(yī)療收入含金量，關注藥品、耗材使用（相關費用在臨床科室與麻醉科之間合理分配控制額度）。

根據(jù)DRGs 分組特點可發(fā)現(xiàn)，就從單份病歷來說，必定會出現(xiàn)有虧有盈的情況，所以引導我們追求科室乃至醫(yī)院的整體盈利。DRGs 支付政策只是控制單個病組的體量，并不限制醫(yī)院總的業(yè)務量，今后各家醫(yī)院規(guī)模之爭關鍵在于數(shù)量。如何增加就診人次，做到以量取勝，以過硬的技術、良好的口碑、舒適的就醫(yī)體驗來吸引患者就醫(yī)。

3.2 建立組織管理架構，明確各自職責

在DRGs 支付方式下，醫(yī)院要建立與其相適應的組織管理架構，由醫(yī)療、質控、病案、醫(yī)保、護理、信息、財務等部門人員組成，負責全院DRGs 支付工作的推廣。如醫(yī)務科推動臨床路徑建設，規(guī)范醫(yī)療行為；質管辦負責運行病歷內涵質控，監(jiān)控耗材使用；財務科負責績效方案的制定及實施；信息中心負責病歷上傳及解決信息需求；醫(yī)保辦負責政策宣教，數(shù)據(jù)分析整理提醒；病案室負責規(guī)范病歷首頁填寫，把關編碼質量；臨床科主任全面負責落實科室DRGs 推進工作；科室內的DRGs 專管員參加DRGs 培訓工作，帶動科內提高病案書寫質量，負責科室每月DRGs 數(shù)據(jù)運營分析及持續(xù)改進，負責申訴反饋等。這里強調的是全員參與，各部門各司其職。

3.3 具體措施

做好上述組織架構分工后，醫(yī)院重點關注以下幾方面：病案首頁填寫，提高DRGs 準確入組率；“臨床路徑”建設，提高路徑的管理率；加強臨床低倍率、高倍率概念；建立順暢的溝通平臺，加強信息化建設；院領導定期深入科室進行DRGs 點評等。

3.3.1 病案首頁填寫，提高DRGs 準確入組

加強培訓，提高臨床醫(yī)生病案首頁填寫的完整性和準確性；提升病案編碼員閱讀病案和編碼的能力；加強病案首頁上傳前的審核和質控；完善醫(yī)保DRGs 申訴反饋流程；加強DRGs信息化建設，協(xié)助臨床做好病案首頁填寫。做好上述工作，有助于提高DRGs 準確入組，從而為下一步的費用支付打下基礎。

3.3.2 “臨床路徑”建設

此處的“臨床路徑”建設和醫(yī)院原先臨床路徑在內容上有很大不同，以前醫(yī)院關注的是入徑管理率、退出率是否達到主管部門的考核要求，為了完成上級考核任務，對路徑建設還是比較粗放，沒有具體細化。但對DRGs 支付來說，上述臨床路徑的管理模式已不能滿足需求，至少要明確病種總費用及其藥品費、耗材費的比例，達到控費的目標，即實行嚴格的病種管理，對治療路徑清晰的、占醫(yī)院的病例數(shù)高的病種，務必重點建設。

3.3.3 加強臨床科室低倍率、高倍率病歷管理

DRGs 支付點數(shù)中，低倍率、高倍率的管理非常重要，醫(yī)院應采取不同的應對辦法。對于正常病例，選取醫(yī)院重要病種進行臨床路徑建設，盡可能產(chǎn)生結余；對于高倍率病例，則通過分析溝通，盡量做到減少虧損；對于低倍率病歷，在保證90%床位利用率的前提下，兼顧門診均次費用的控制，轉往門診治療。

3.3.4 運行數(shù)據(jù)監(jiān)控分析

針對DRGs 支付數(shù)據(jù)，醫(yī)院要做好各個病組的盈虧分析，思考運行策略，確保盈利，減少虧損。臨床科室主動參與病組原因分析，通過科主任的重視、職能科室助力、院領導的督辦，來改善醫(yī)院的經(jīng)濟運營情況。

具體來說，醫(yī)院層面關注費用結構、虧損科室、虧損病組；科室層面關注虧損科室、虧損病組；診療組層面強調相同病組不同診療組對比（即床日、藥品、耗材等使用情況）。同時對異常指標持續(xù)改進，監(jiān)控重點虧損科室，列出重點虧損病組，不同診療組的費用對比，劃出重點虧損診療組，希望經(jīng)過分析整改，人均費用、人均盈虧及平均住院日得到有效改善。

3.3.5 科學的績效考核是DRGs 運行的指揮棒

DRGs 支付方式有利于以病組為單位進行醫(yī)療產(chǎn)出和耗費的對比，使得科室、醫(yī)生、DRG 病組之間的橫向比較成為可能。為此醫(yī)院改變現(xiàn)有的績效考核模式，在多勞多得與優(yōu)勞優(yōu)酬的前提下，結合DRG 病組的醫(yī)療質量及成本管理等執(zhí)行情況。

對各科室的DRGs 獎懲實行月度考核、年度統(tǒng)算的原則。結合優(yōu)化收入結構，騰空間、調結構目標，首先，制定各科室的藥品、耗材使用量目標，將藥品、耗材使用量目標完成情況作為DRGs 獎勵的先決條件；其次，將DRG 醫(yī)療總費用與DRG 病組點數(shù)支付額的差額進行獎懲，以保證醫(yī)院的總體規(guī)模；最后，為確保點數(shù)高的病歷價值，以出院病人數(shù)按照點數(shù)，分檔進行獎勵。這樣將績效考核與DRGs 支付情況進行掛鉤，對臨床醫(yī)護人員的醫(yī)療行為進行引導與規(guī)范。

4 結語

通過對DRGs 支付探索和實踐，我院已經(jīng)初步建立適合醫(yī)院現(xiàn)狀的管理體系，近幾個月的醫(yī)院DRGs 結算略有盈余，初步實現(xiàn)了醫(yī)院對DRGs 管理的目標。同時，醫(yī)院要關注風險防控，一是防止出現(xiàn)推諉責任現(xiàn)象發(fā)生，可以轉科不計入考核，單病例、單病組盈虧考核不掛鉤，同時關注患者服務滿意度；二是防止高套編碼，規(guī)范病案審核流程，病案首頁質量把關；三是避免出現(xiàn)分解住院、不合理住院現(xiàn)象，嚴格掌握患者入出院指征，防范服務不足，以確保患者就醫(yī)待遇不受影響。