醫療服務定價機制:現狀、挑戰與改革路徑

蘇泠然

(中國人民大學 公共管理學院,北京 100872)

一、醫療服務價格是未來醫改的重點

健康權是每個公民的基本權利,基本醫療服務關系到大眾身體健康與疾病治療,是健康權的重要保障。醫療服務的供給必然存在一定成本,這些成本根據服務定價向使用者收費得到部分補償。本文討論的關鍵問題:醫療服務價格,指的是醫療機構為患者提供的醫療服務項目的收費標準,包括門診、住院、各項檢查、治療、檢驗、手術項目等的收費價格。我國的醫療服務供給主體主要有公立醫療機構與私營醫療機構兩種,根據提供醫療服務的需求層次可將醫療服務分為基本醫療服務和特殊醫療服務。本研究更加關注具有普惠性質的基本醫療服務定價,聚焦于公立醫療機構的醫療服務定價,也就是公立醫療機構在為患者提供門診、住院、各項檢查、治療、檢驗、手術項目等服務時的收費標準。基本醫療服務具有非排他性和非競爭性,屬于公共物品、具有明顯的正外部性,理應由國家主導提供,其定價對國民健康、社會穩定具有廣泛影響,應當通過政府規制方式提供標準給予約束。基本醫療服務是一定人力資源、醫療設備、醫療耗材等多種資源共同投入的產物,不同類型的醫療服務所包含的各類資源比例各不相同,大致可分為人力資源主導型和醫療設備主導型兩種。門診、住院、治療、檢驗、手術等服務由于主要依靠醫療工作者的專業知識與從業經驗,屬于人力資源主導型醫療服務;而各項檢查雖然也需要一定的人力資源投入,但是對醫療設備的依賴程度相對較高,屬于醫療設備主導型醫療服務。

縱觀歷史,在中華人民共和國成立初期,我國基本醫療服務由國家財政全額支持,全民享有免費醫療。但是,隨著20 世紀80 年代開始的醫療市場化改革,基本公共醫療開始逐漸背離其公益性質,醫藥及耗材定價承擔了一部分彌補醫療機構運營成本的任務。在意識到市場化醫療體制改革并不成功之后,2009 年開始的新一輪醫療體制改革旨在扭轉之前市場化帶來的醫療定價扭曲問題,進而從根本上解決“看病難”“看病貴”的痼疾[1]。

價格是資源配置的調節手段,盡管醫療服務定價不同于完全的市場化定價,但是也同樣具有引導資源配給的作用。所謂“看病難”,反映的是患者就醫需求無法得以滿足的現狀。客觀來說,我國公立醫療服務的總供給與總需求相差并不大,但是由于不同等級公立醫院在醫療設備、醫生素質、診斷水平等方面存在較為明顯的差異,且在醫療服務定價維度并不存在很大差別,因此,高等級公立醫院資源擠兌現象較為突出,優質醫療服務長期以來供不應求,逐漸演變成廣受詬病的“看病難”問題。與大城市三甲醫院一床難求景象同時存在的,是基層公立醫療機構的門可羅雀與人才流失。現有醫療服務資源的布局無法充分滿足民眾的需求,資源擠兌與資源浪費同時存在,為進一步深化醫療體制改革提出了挑戰。再來看“看病貴”的問題。盡管一些福利國家實行全民免費醫療制度,但是患者需要承受長時間等候、無法及時獲得診斷及手術治療的代價,基本的健康權難以獲得充分保障。從醫療服務定價水平上來看,我國醫療服務的定價在全球范圍內并不高,也就是說,“看病貴”的問題是一個由患者及家庭主觀感受所延伸出的社會問題,其存在于一定的社會環境與經濟發展水平等時代背景之下。現實中,的確存在一些重大疾病需要高昂的治療費用的情況,導致一些家庭因病致貧;同時,計劃經濟醫療服務定價水平影響了民眾對于醫療服務收費的心理接受程度與預期,故而會在現實與心理預期差別較大時產生醫療服務收費過高、醫療經濟壓力過大的主觀判斷。因此,不難得出,解決“看病貴”的問題重點在于降低民眾對于醫療服務的心理負擔。現階段,我國在醫療服務定價上實行不同層級醫療機構差別定價制度,但是不同等級醫院醫療服務的定價差異不夠明顯。面對自己或家人的病痛,絕大多數居民依然選擇投奔高等級醫院尋求高質量的及時救治。可以說,一部分“看病貴”問題是由于醫療服務資源分配不盡合理造成的。除此之外,由于絕大多數居民享有城鎮職工、城鎮居民或者農村居民醫療保險,接受醫療服務后僅需支付個人承擔的部分,對其看病感受影響最為直接的是自費部分的收費水平。因此,“看病貴”問題還與醫保支付比例有關,提升醫保報銷比例將有利于減輕患者經濟負擔。總而言之,降低醫療服務定價或者提高醫保支付比例,均會降低患者自費壓力,緩解”看病貴”的問題。

2009 年新一輪醫改以來,我國先后實行了取消藥品加成試點、全國推廣藥品零加成、耗材集中帶量采購、耗材零加成銷售等舉措。一系列改革緊鑼密鼓展開,藥品和部分耗材價格顯著降低,降幅之大引起社會廣泛關注。對于公立醫療機構而言,其主要收入在新一輪醫改之前主要由藥品銷售收入、醫療服務收入和財政補貼三部分構成。在取消藥品及耗材銷售加成之后,只能依靠財政補貼和醫療服務收入維持日常運轉。根據政策規定,財政補貼僅彌補因取消加成造成的收入損失的八成,剩下兩成由調整醫療服務價格及提高醫院管理水平予以內部消化。長期以來,我國醫療服務機構的管理精細化、科學化水平較為有限,絕大多數公立醫院難以在短期內通過改善內部管理有效降低成本、彌補損失。在這種情況下,往往只能依靠上調醫療服務價格來彌補運營損失。公立醫療機構雖然具有公益性質,但是其運營成本同樣是一筆不可忽略的大額支出,如長期入不敷出,醫療服務的供給勢必受到巨大影響,進而有損公民權益。

取消藥品加成已經在全國推廣,并有效降低了藥價水平。作為醫療體制改革的先手棋,藥品價格改革為新一輪醫療體制改革奠定了良好的基礎。與藥品相比,醫用耗材品種繁多、參數復雜,改革難以一步到位。但是,集中帶量采購的基調已經奠定,技術較為成熟、治療效果明顯的醫用耗材將逐步納入國家集中采購目錄。在全新的采購模式中,醫療保障局代表廣大患者,通過其超大采購體量優勢與醫療耗材供應商進行談判,通過及時回款等優厚條件換取耗材價格的大幅降低。在中國巨大市場的吸引力下,國內外許多廠家紛紛放低姿態,大幅降價,擺出談判合作的誠意,最終在保障供給能力與產品質量的前提下,達成雙贏。在采購模式的轉型中,醫療機構和患者均有所獲益,醫療機構將獲得醫保的提前支付、減輕經濟壓力,此外,因為耗材的降價,醫患關系也更為和諧,治療效果有所改善。對患者而言,則可以在經濟承受范圍內,接受療效確切的介入性治療,經濟負擔明顯降低,基本醫療服務可及度顯著提高。在取消藥品加成全面實施與醫用耗材降價穩步推進的背景之下,醫療服務定價的改革必將成為未來醫改的重點與難點[2]。這一改革既關系著公立醫療機構的資源配置、醫療工作人員的動員激勵,亦關系著醫療服務供給的充分性與可及性、醫保支付壓力等方方面面,可謂“牽一發而動全身”。

二、現階段醫療服務的主要定價模式

醫療服務商品除了具有一般商品特性外,還有其特殊性,其定價的基本原則應遵循:保本性、補償性、人民性、靈活性、自主性和競爭性等原則。一般而言,醫療服務定價方法可分為成本導向定價法、需求導向定價法和競爭導向定價法三種類型。其中,以成本為基礎的定價方法較為傳統,多用于非營利性醫院,基本醫療服務項目直接按成本定價。我國醫療服務定價有著較為深遠的歷史淵源,與新中國成立之初提倡基本醫療服務的公益性密切相關。在國家財政承擔全部基本醫療服務的時代,醫療服務的定價僅為象征性質,著重考慮國家財政承受能力及醫療服務的公益性質,與醫療服務的技術及專業價值并無直接關系。盡管之后進行了兩輪醫療體制改革,醫療服務定價的基本原則并沒有變化。但是,隨著時代的發展以及對國際先進經驗的借鑒,我國根據實際情況在不同地區進行了醫療服務定價方式的試點,全國并無統一定價機制。總體來說,我國實踐中主流的醫療服務定價模式包括成本定價、價值定價和參考定價。

(一)成本定價法

成本定價法指的是依據醫療服務成本測算的結果進行定價,其主要依據是2001 年原國家發展計委委員會、原衛生部制定的 《醫療服務項目成本分攤測算辦法 (試行)》。在具體操作層面,成本定價法將醫院醫療服務成本測算分為醫院成本測算、科室成本測算和服務項目成本測算三個層次。醫院總成本由醫療服務成本和藥品經營成本構成,其中包括行政和后勤科室費用在內的管理費用,按照醫療和藥品部門的人員比例分攤計入到醫療服務成本和藥品經營成本中。為了便于分攤醫療服務成本,根據科室服務功能,將醫院醫療科室分為醫療輔助、醫療技術、臨床等三類。在測算出醫院總成本之后,將成本分攤到各醫療科室。醫療科室分為直接成本科室和間接成本科室,直接成本科室為直接產出醫療服務項目的科室,間接成本科室不直接產出醫療服務項目。直接成本科室包括臨床和醫療技術兩類科室,間接成本科室為醫療輔助科室。為了測算醫療服務項目成本,將間接成本科室的成本分攤到直接成本科室,得到各直接成本科室的總成本。間接成本科室包括消毒供應室、門診辦公室、門診部、掛號室、門診收費處、住院處、住院病案室、住院收費處等醫療輔助科室和手術室。

成本定價法較為科學,將醫療服務成本作為價格評估的主要因素,得到的醫療服務價格可以在一定程度上反映出醫療服務的價值。但是,這種定價方法操作較為復雜,且在操作環節將更多精力集中于人員工資、房屋設備折舊等有形資本,缺乏對醫療工作人員技術成本的測算,而這恰恰是醫療服務的靈魂與核心[3]。從這個角度來看,成本法并未充分體現醫療服務的價值,通過這種方法得到的醫療服務價格與服務價值有所背離,不利于激發醫務工作者提高業務能力、改善治療水平的熱情和動力。

(二)價值定價法

價值定價法的主要法律依據是2012 年頒布的《全國醫療服務價格項目規范(2012 版)》,以醫療服務項目所包含的價值要素為定價基礎,這些要素包括人力資源、技術、物質消耗與醫療風險等。這一定價方法考慮到了醫療服務的特殊性質,將人力資源、醫療技術與風險作為重要因素進行全面考察,相較于成本定價法而言是巨大的理念進步。在具體執行層面,不同地區有著不同的操作方法,有些地區參考美國的做法,將人力資源、醫療技術和醫療風險三類非物質消耗成本請專家分別打分,將其總體占比設置為100%分別賦予比例,綜合不同專家意見核算出每項的點值,用于最終醫療服務價格的評估。還有一些地區根據《全國醫療服務價格項目規范(2012 版)》中給出的定價模型,根據當地具體情況帶入參數值進行價格評估,在計算時納入醫生的標準勞動成本 (包括人力耗時、技術難度和風險程度等)、項目的標準輔助成本 (包括衛生材料、折舊、工資、租金以及管理成本等)、工資水平地區差異調整系數、輔助成本地區調整系數和不同級別醫院的價格調整因子等內容。

價值定價法更加重視醫務工作者專業服務的價值,同時將醫療服務特有的風險因素納入定價影響因素綜合考慮,更為準確地體現了醫療服務的專業特點,也使得定價更為接近醫療服務的真正價值。但是,由于醫療工作者的技術水平等信息難以直接獲得,在具體操作環節將其用職稱這一顯性標準進行替代,損失了評估的公平性與真實性,對于年輕的醫務工作者而言具有反向激勵作用。此外,對于醫療風險的評估依據來自歷史統計數據,具有明顯的經驗主義導向,無法做到具體醫療服務具體分析。由此可見,價值評估法雖然較成本評估法更為科學,但是仍然無法全面真實體現醫療服務的真正價值,由此產生的醫療服務價格與其價值存在一定程度偏離。

(三)參考定價法

參考定價法是由藥品定價的參考法發展而來,其核心思想是將治療效果相近的一組藥品組成參考藥品組,選擇其中的一種或者一組藥品構成參考藥品組的藥品參考價格。沿此思路,在醫療服務定價上,參考定價法是將某一醫療服務與參考組醫療服務進行比對,如果可以對接則繼續沿用原有價格,如果無法對接則重新定價。

參考定價法便于操作,但是不夠嚴謹,雖然能保證醫療服務價格的穩步調整,提高患者接受程度,但是其嚴謹性與科學性面臨較為突出的挑戰。如果參考服務價格與醫療服務價值存在較大背離,則以此為依據的醫療服務價格也必然無法體現價值。

總體而言,我國基本醫療服務的定價模式整體上遵循了成本定價法的思路,基于對服務成本的測量、結合醫保儲備與患者經濟承受程度綜合考量進行定價。成本定價法采取由整體到部分、倒推分攤定價的思路,能夠更為有效地實現醫療服務定價的成本補償功能,但是對公立醫療機構的整體運營成本并未進行全面審視與認真鑒別,容易造成成本居高不下、管理難以科學優化、患者負擔持續增長的問題。價值定價法更加關注醫療服務對于保護患者生命健康的核心價值,從理念上與基本醫療服務定價的理想模式更為契合。但是,由于評估手段所限,很多深層次的服務價值,特別是與人力資源有關的無形價值難以通過較為簡單高效的方法予以測量評估,這也必然影響到價值定價的準確程度。參考定價法在世界范圍內得到較為廣泛的使用,是對新型醫療服務進行快速科學定價的優化方法,其使用范圍具有明確限定,需要成本定價法的基礎性鋪墊,無法獨立使用。

三、醫療服務利益相關者訴求分析

(一)利益相關者理論

利益相關者理論最初源自20 世紀60 年代的西方企業管理領域,在20 世紀80 年代之后發展較為迅速,并在其他領域產生了廣泛而深遠的影響力。廣義而言,利益相關者是指能夠影響一個組組目標的實現或者能夠被組織目標實現過程所影響的個體或群體。狹義而言,利益相關者則指在企業內部投入了實物資本、人力資本、財務資本或其他有價值資本并且需要承擔一定風險的個人或者群體。現階段,廣義的利益相關者概念使用較為普遍,被用于分析一些多元主體的合作行動與策略選擇。對于基本醫療服務供給這一具有公共服務性質的活動而言,其涉及的利益主體眾多,包括政府、醫療機構、醫療工作者和患者等,改革過程中的政策出臺需要綜合權衡不同利益主體的訴求和風險承受能力。因此,本研究在利益相關者分析框架之下對我國醫療服務定價機制的現狀和存在問題進行系統分析。

(二)不同主體的核心利益訴求

我國新一輪醫療體制改革是在中央政府主導下的系統工程,改革的目的在于解決長期以來存在的基本醫療服務供需不平衡、費用偏高問題。政府的核心訴求在于穩步推進改革,維持社會穩定,減輕患者的經濟負擔。行政機構改革中新成立的醫療保障局在本輪醫改中擔當重要角色,統籌多方資源、促進不同部門間的溝通與合作,力爭在社保資金可承受范圍內,盡可能利用社保基金的體量優勢代表廣大患者提出訴求,與醫療服務供給方進行博弈,在確保服務質量和供給水平的基礎上,盡可能降低醫療服務社保支出,同時不增加患者的經濟負擔。公立醫療服務機構雖然具有明顯的公益性質,但是其產權擁有者與管理者的利益訴求并不完全一致。對于產權擁有者而言,更在意公立醫院的公益性質能否完全踐行,可否為本地區提供充分、優質的基本醫療服務,改善當地患者的健康狀況。公立醫療機構的管理者則更具經濟理性,他們將公立醫院作為盈利性商業組織進行管理運營,希望其保持良好的社會聲譽、吸引更多的優秀人才、接待更多患者、拓展業務規模、完善基礎建設和硬件配套,在良性循環中獲取更多的經濟收益,為員工提供更為優越的報酬。醫務工作者作為醫療服務的終端供給主體,更在意其社會地位與工作價值的認可度,希望通過專業技能換取較為豐厚的經濟回報,維持體面的生活水平。患者作為醫療服務的接受者,在醫學與藥學信息嚴重不對稱的情況下,希望及時獲得準確診斷與及時救治,同時不希望整個家庭因個人疾病而陷入經濟窘迫的境地。

四、醫療服務定價存在的問題

從利益相關者角度來分析,無論采取哪一種定價機制,我國現階段醫療服務定價機制都無法準確反映其價值。

在現實情況中,低估醫療服務價格、不同級別醫療機構服務定價差異較小的情況普遍存在,政府難以通過定價機制引導基本醫療服務資源的有效配置,醫療機構與患者較容易形成共謀造成醫保資金的浪費,醫保機構利益受損。對于公立醫療機構而言,醫療服務價值被低估,為了維持機構平穩運營,只能默許醫生通過開大處方、重復檢查等不道德手段謀求基本收入以外的經濟利益,并以此吸引專業人才與更多患者[4]。對醫務工作者而言,現行醫療服務定價機制嚴重低估了其專業知識與服務的價值,無法形成激勵效應;在醫院管理較為寬松的環境下,他們有動機與醫院合謀,利用信息不對稱來誘導患者接受過度診療,以獲取與其服務價值與社會地位相匹配的收入回報。患者在醫療機構與醫務工作者面前處于絕對弱勢地位,在疾病面前缺少專業知識與選擇空間,大部分情況謹遵醫生建議接受檢查與治療,難免存在小病大治、承擔不必要醫療費用負擔的情況[5]。由此可見,在現有醫療定價機制之下,各利益相關者利益均受到不同程度的損害,在缺乏有效溝通渠道的情況下,各方利益難以調和。

在取消藥品加成、耗材帶量集采的背景下,公立醫療服務機構的收支差距明顯增大,醫療服務收費作為彌補公立醫療機構運營成本的主要渠道肩負著重大責任。我國醫療服務定價總基調長期以來堅持公益性,顧及民眾承受能力,與醫療服務價值存在較為明顯的背離。在現階段控制醫療服務價格總體水平、調整價格結構的要求之下,醫療服務價格的調整空間依然較為有限,現階段的改革也只能稱為過渡階段,無法從根本上解決醫療服務定價機制的問題。

(一)醫療服務價值無法體現

成本評估法與參考定價法在定價起點上就忽略了醫療服務中人力資源、技術與服務風險等重要因素;價值評估法雖然對關系醫療服務質量的人力與技術因素有所考慮,但是評估方法較為簡單粗糙,無法體現每位醫療工作者實際技術水平對醫療效果的影響,容易引發負向激勵。在成本評估法基礎之上的參考值法只是根據比較思維將未列入參考組的醫療服務與既有醫療服務進行簡單比較,通過系數微調或者重新評估來確定價格,從本質上而言評估思路沒有發生變化。醫療服務是一項經驗性專業工作,醫務工作者的學識基礎、判斷能力、診療經驗與應急反應在很大程度上決定了治療效果,這些無形的影響因素難以通過顯性指標予以量化,故而現有醫療服務定價機制難以準確反映這種特殊勞動的真實價值。

(二)公立醫療機構運營成本難以彌補

長期以來,我國公立醫療機構的定位均為公益性質事業單位,不以盈利為目的。在這樣的指導原則之下,醫療服務價格具有明顯的行政導向色彩,為適應居民支付能力進行了大幅讓步,遠低于醫療服務成本和價值。在國家財政全額補助的時代,醫療服務的過低定價并未引發負面影響和社會關注。隨著財政壓力的增大,醫療服務定價過低對公立醫院所帶來的經濟壓力日益凸顯;在政策有所放松的時代下,以藥補醫、以耗材、檢查補醫的情況十分普遍,影響了公立醫療機構的公信力與公眾形象,加重了患者負擔,造成醫患關系緊張。盡管過去允許藥品與醫療耗材加成銷售,但是當時的療服務價格依然嚴重低于其成本和價值,醫生的專業勞動難以通過服務定價獲得認可,無奈之下只能通過開具大處方、增加檢查項目等過度醫療手段予以自我補償以維持工作動力,這無疑是一種社會影響惡劣的策略選擇。新一輪醫療體制改革以來,醫療服務價格作為彌補因為取消藥品和耗材加成所帶來損失的重要籌碼,被推向前臺引發全社會高度關注。即便在允許上調的政策環境下,醫療服務價格的上浮空間依然有限,囿于醫療機構所減少的收入范圍所限,即便頂格上調,有些醫療服務定價依然嚴重低于其成本和價值。在現實情況中,醫療服務價格上調幅度是有所限制的,只能在原來價格基礎上上浮5%～15%,不同項目上浮幅度有所不同,很多醫療機構還需要通過優化內部管理、加強耗材管理和人員培訓等多種手段節約成本以維持基本運轉。僅依靠調整醫療服務價格,難以彌補公立醫療機構的收入損失,財政壓力和醫院自身壓力不容小覷。

(三)對醫務工作者激勵力度有限

醫療服務是專業性極強的技術性工作,對于就業人員的培養年限、實習年限、臨床經驗、心理素質等綜合素質具有較高要求,醫務工作者在世界很多國家都屬于社會精英,擁有極高的社會地位。目前,我國醫療服務定價在人力資源成本方面大多通過職稱、工齡、學歷等硬性可量化指標作為評估依據,這種評估規則一方面將醫術水平過度簡化,另一方面,對于年輕醫務工作者來說十分不公平。在實際操作過程中,無法鼓勵年輕醫生利用業余時間繼續學習充電、提升業務能力,無助于形成積極向上的行業風氣。科技不斷進步,人類對于疾病的認知逐漸深入,疾病譜系也因人們生活習慣的變化而發生一定演變,這些變化都對醫生自我提升動機與能力提出了很高要求,醫療服務行業也急需為專業人才提供正向激勵,醫療服務定價應當成為一個有力抓手。

(四)醫保資金使用未達最優

醫療保障資金來自用人單位與勞動者,具有普惠性質,是對居民基本醫療服務需求的有力保障,關乎社會穩定與國計民生。由于醫保資金有限,提高資金管理及使用水平至關重要。在現行醫療服務定價模式下,公立醫療機構的運營成本難以得到有效控制,容易造成規模擴張的惡性循環。政府相關部門雖然會通過醫療服務定價目錄形式對公立醫療機構服務定價予以約束,但是由于信息不對稱廣泛存在且調研難度過高,在短期內難以掌握基本醫療服務的實際成本。對于醫療服務定價,醫保部門多是被動接受,缺乏博弈空間,對公立醫療機構無法形成倒逼壓力。如果定價過程中對于醫療機構的資源浪費采取默認態度,醫保資金的浪費則不可避免,民眾的整體利益必然受到損害。

(五)難以維護患者核心訴求

患者普遍缺少醫學專業知識并且沒有渠道進行意見表達,因此在接受基本醫療服務過程中處于完全被動的地位,只能選擇聽取醫生建議接受治療。在現有醫療服務定價機制下,患者的利益并非考慮的重點,醫療服務價格具有明顯的成本補償取向。盡管患者的經濟承受能力會被酌情考慮,但是也無法扭轉定價機制對于公立醫療機構運營成本的顧及。醫療服務是剛性需求,患者利益這一本該作為核心考慮要素的變量,在實踐中難以得到尊重,其健康權無法得到全面保障。

五、未來改革的方向

未來的醫療服務定價改革應當尊重不同利益相關者的核心訴求,并通過機制構建為其提供發表意見、溝通協調的平臺和渠道,減少信息不對稱性帶來的效用損失,力爭實現合作共贏。醫療體制改革是一項關系多方利益相關者的系統工程,需要綜合考慮各方利益與資源分配,權衡整體公共價值。在醫藥與耗材價格改革已經明確方向、穩步推進的今天,醫療服務價格的改革應當兼顧“穩”與“改”。

(一)突出不同等級公立醫療機構醫療服務定價差異

基本醫療服務是人民健康的重要防線,基本公共服務均等化要求不同地區的居民享受到大致相同的醫療服務,這就要求公共醫療衛生資源能夠在全國范圍內形成較為平均的分配。在目前大多數優質醫療資源集中于省會城市或直轄市的情況下,短期內從總體上進行資源平均分配并不現實。不同疾病的嚴重程度與治療難度各不相同,分級診療的理念有助于合理分配醫療資源,避免優質醫療資源的擠兌。但是,目前基層醫療機構醫療服務定價與高等級醫療機構服務定價差異并不明顯,患者在面對疾病所帶來健康威脅的情況下依舊寧愿選擇投奔高等級醫療機構。價格是資源分配的重要信號,分級診療的落實還需要在不同級別醫療機構服務定價上做文章,對于癥狀明顯、診斷簡單、治療技術成熟的疾病,應當盡可能由基層醫療機構予以解決,在定價方面突出不同等級醫療機構的價格差異,通過較低的診療價格將患者引導至基層醫療機構。一方面,充分利用基層醫療機構的硬件資源,避免資源空置浪費;另一方面,提高基本醫療服務的可及性,確保患者及時得到治療,充分發揮基層醫療機構健康守門人的作用。對于病情復雜、診斷與治療難度較大的疾病,應當突出優質醫療資源的獨特優勢,在醫療服務定價方面充分考慮疾病治療難度與風險、醫術水平、行醫經驗與綜合判斷能力,讓定價充分體現醫療服務價值、給予醫務工作者專業技術與經驗以充分尊重。在價格信號的篩選之下,患者可以對自身病情進行理性判斷并選擇是否接受高等級醫療機構的醫療服務,避免小病占用優質緊缺醫療資源的情況,引導資源合理分配。對于治療難度極大的疑難雜癥,則更需要體現醫生服務的獨特價值,進行單獨定價,鼓勵醫務工作人員鉆研業務、提升技術水平、豐富病例積累。

(二)抓準改革時機區分輕重緩急

在醫療體制改革解決“看病難”與“看病貴”問題的目標定位下,醫療服務價格的改革在短期內應當保持較為保守的節奏,控制調整幅度。“看病貴”問題曾經廣受詬病,在醫療體制改革進入深水區的今天更加引人注目,所有改革舉措必須十分慎重。在藥品與耗材取消加成改革的今天,適當調整醫療服務價格具有較為成熟的時機條件,容易被患者接受。在醫療機構收入損失范圍內適當通過上調醫療服務價格予以經濟彌補,是提高財政補貼之外最為有效的解決辦法,也是維持現有醫療服務供給能力的重要保障。未來短期內,應堅持適度調整公立醫療機構醫療服務價格的導向,優先調整定價與價值背離程度較高的醫療服務,盡可能給予醫療工作者以經濟補償與認可。在調整過程中,將醫務工作者的醫術水平、判斷能力、風險預判與應急能力等因素納入考慮,細化定價方案,盡可能降低定價與服務價值的背離。

(三)讓醫療服務定價逐漸回歸服務價值

從長期來看,醫療服務定價機制改革的方向應當是盡可能接近服務價值。醫療服務與醫藥、耗材定價存在較為明顯的差異,難度也更大,許多關系醫療服務質量的無形因素難以通過恰當指標予以量化并體現為定價。醫療服務的最終目標是提高居民健康水平、降低疾病發病率、提高治愈率,醫療服務的價值也應當通過某一地區居民健康狀況的改善程度予以衡量,而非僅評估收治人數、住院人數與治愈率。醫療的最高境界是“治未病”,也就是健康教育與疾病預防。現有醫療服務定價機制使得高等級醫療機構陷入醫術高超-口碑良好-患者眾多-擴大規模的擴張怪圈,醫療機構為了保持行業先鋒的形象,爭先通過高薪引進基層醫療機構的優秀人才,通過商業貸款不斷進行基建與硬件升級,客觀上擴大了與基層醫療機構的差距并在一定區域范圍內形成虹吸效應,加劇了醫療服務資源擠兌的局面。未來,應當從根本上改變思路,根據不同地區居民健康狀況與疾病發生情況,賦予不同醫療機構以不同系數,鼓勵在疾病預防、衛生教育方面作出突出貢獻的醫療機構與醫務工作者。吸引越來越多醫療工作者投入到疾病預防工作之中,從認知觀念與基本醫療知識方面提高普通居民的覺悟水平,通過改善生活習慣、選擇適當鍛煉方式提高身體素質,降低疾病發生率,從根本上節約醫療資源。未來,應在考慮醫療服務價值、醫術水平、治療風險等因素的基礎上,以年度為單位通過對不同醫療機構為疾病預防所作出的貢獻予以不同水平的財政獎勵,形成正向激勵,回歸醫療本質。

(四)提高醫療保障機構在醫療服務定價中的話語權

醫療體制深化改革中所伴隨的行政機構改革從組織層面起到了重要推動作用,醫療保障局的成立為強化醫保資金管理力度提供了有力保障。在藥品價格與醫療耗材定價改革過程中,醫療保障局通過其對廣大患者支付能力的代表及其巨大的資金體量形成談判籌碼,通過采購談判、優化支付方式等方法維護了最廣大人民的利益。未來,在深化醫療服務定價改革中,依然需要充分發揮醫療保障機構的獨特優勢,通過多樣化的支付方式倒逼定價機制回歸醫療服務的核心價值、維護患者的核心利益。

(五)建構患者利益訴求的暢通渠道

患者既是醫保資金的繳納方又是基本醫療服務的接受方,其雙重身份決定了其對醫療服務性價比的追求。在構建服務型政府的今天,基本醫療服務質量同樣需要接受廣大患者的評判與反饋。未來,在對基本醫療服務進行定價的過程中,應當通過規范的信息平臺廣泛收集患者意見,使其訴求得以順暢表達并給予重視、及時答復。信息交流的過程本身就是豐富患者知識的過程,必然會在日積月累中改善普通患者缺乏基本醫療知識、不了解定價模式的現狀,增進醫患理解,減少社會矛盾。

六、結語

醫療體制定價的利益相關者眾多,改革任重道遠,醫療服務價格機制改革絕非一蹴而就。未來,應當堅持穩字當先、小步快走的改革節奏,兼顧多方訴求,構建溝通渠道,逐步理順定價思路,引導醫療服務價格回歸醫療核心價值;提高居民健康水平,緩解醫療資源擠兌情況;通過價格信號引導作用優化資源配置,提高基本醫療服務的可及性,提高人民的獲得感與幸福感。