骨科患者術后抑郁情緒影響因素分析

張群霞 廖世英 張 雁 王 昭

【提 要】 目的 探討骨折患者術后抑郁的影響因素，為臨床骨折患者的術后心理管理提供客觀依據。方法 采用回顧性研究方法，將2017年4月-2019年1月期間遵義市第一人民醫院收治的骨科手術患者設為研究對象。采用便利抽樣方法，在以上樣本中隨機抽取300例進行問卷調查。問卷調查結束后收集有效問卷(共計220份)。將該220例患者納入本次研究。調查內容主要包括患者的人口與社會經濟學特征、臨床資料、心理評估。根據患者的SDS評分進行分組：觀察組78例(總分≥53分)，對照組142例(總分<53分)。對骨科患者術后抑郁的影響因素進行logistic回歸分析和結構方程模型分析。結果 logistic回歸分析結果顯示，醫療付費方式、家庭人均月收入、疼痛程度、創傷程度、符合診斷結果、并發癥、手術類型、社會支持為骨科患者術后抑郁的獨立危險因素。結構方程模型能很好的反映骨科患者經濟狀況、疾病情況、治療情況、社會支持情況與術后抑郁的關系。結論 對于病情較重、經濟情況較差、社會支持度較低的骨折手術患者應給予高度關注，通過對抑郁高發人群進行早期的識別和有效的心理管理，盡可能避免患者術后不良心理的產生。

由于外傷引起的骨折，不僅軀體受到嚴重創傷，也會產生負性心理情緒以及強烈的心理應激反應[1-2]。骨折一旦發生，恢復時間較長，將進一步影響患者的心理健康。研究發現，焦慮、抑郁等不良心理狀態能夠增強機體疼痛應激反應，增加患者不適感，對于病情的恢復具有不良影響，同時也降低了患者對于治療的依從性和治愈疾病的信心[3]。因此，明確患者不良情緒產生的影響因素，能夠有針對性的給予患者心理健康教育，有助于改善預后，提高臨床療效。

對象與方法

1.調查對象

采用回顧性研究方法，將2017年4月～2019年1月期間遵義市第一人民醫院收治的骨科手術患者設為研究對象。采用便利抽樣方法，在以上樣本中隨機抽取300例進行問卷調查。問卷調查結束后收集有效問卷(共計220份)。將該220例患者納入本次研究。將檢驗水平設置為0.05，檢驗能效設置為0.9，經PASS 15.0軟件運算，得出樣本量為220時，Power值為0.912>0.900。

2.方法

(1)調查內容

主要調查內容涵蓋患者的人口與社會學資料和臨床資料(疼痛程度、創傷程度、診斷結果、并發癥、手術類型、社會支持)。

(2)相關標準與評價方法

疼痛程度評估采用視覺模擬評分法(VAS)[4]進行評定，評分范圍0～10分，分數越高表明疼痛越嚴重。創傷程度評定采用創傷嚴重程度評分法(AIS-ISS)[5]，輕度創傷≤16分，重度創傷17～25分；嚴重創傷>25分。手術類型分級：1級，技術難度低，手術過程簡單，風險較小；2級，技術難度一般，手術過程不復雜，風險中等；3級，技術難度較大，手術過程復雜，風險較大；4級，技術難度大；手術過程復雜，風險大。采用社會支持量表(SSRS)[6]進行社會支持評定。參考文獻[7]中對抑郁狀況的評價標準，評估患者的抑郁狀況。

3.分組

根據220例患者的SDS評分進行分組，總分≥53分的患者設為觀察組(78例)，將總分<53分的患者設為對照組(142例)。

4.統計學分析

使用SPSS 25.0統計學軟件進行數據的分析和統計。計數資料用構成比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。應用logistic多因素回歸分析模型進行影響因素分析。應用AMOS 21.0 軟件構建結構方程模型并進行評價。P<0.05視為差異有統計學意義。

結 果

1.骨科患者術后抑郁的單因素分析

分析結果顯示，性別、年齡、文化程度、居住地對術后抑郁無明顯影響。婚姻狀況、醫療付費方式、家庭人均月收入、疼痛程度、創傷程度、診斷結果、并發癥、手術類型、社會支持均是影響骨科患者術后抑郁的相關因素。卡方檢驗結果顯示，觀察組無配偶、自費、人均月收入<3000元、重度疼痛、重度創傷、不符合診斷結果、存在術后并發癥、手術類型級別高、社會支持度低的患者比率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 骨科患者術后抑郁的單因素分析[n(%)]

2.骨科患者術后抑郁的多因素分析

根據表2中的賦值方案對各影響因素進行賦值，并進行logistic多因素回歸分析。分析結果顯示，醫療付費方式、家庭人均月收入、疼痛程度、創傷程度、符合診斷結果、并發癥、手術類型、社會支持為骨科患者術后抑郁的獨立危險因素。見表3。

表2 骨科患者術后抑郁影響因素賦值情況

表3 骨科患者術后抑郁logistic多因素分析

3.骨科患者術后抑郁的結構方程模型

為驗證logistic多因素分析的合理性，并進一步分析醫療付費方式、家庭人均月收入、疼痛程度、創傷程度、符合診斷結果、并發癥、手術類型、社會支持與患者術后抑郁之間的關系，筆者通過構建結構方程的方法，構建骨科患者經濟狀況(家庭人均月收入、醫療付費方式)、疾病情況(疼痛程度、創傷程度)、治療情況(符合診斷結果、術后并發癥、手術類型)、社會支持情況(SSRS量表)與術后抑郁情況(SDS量表)的路徑模型。

以經濟狀況、疾病情況、治療情況、社會支持情況為外源潛變量，以抑郁情況為內生潛變量，構建結構方程模型。經過初始模型的參數估計(最大似然法)、模型的修正，最終確立的結構方程模型見圖1。與參考值比較結果顯示，結構方程模型整體適配情況較為理想，說明該方程能夠較好的反映骨科患者經濟狀況、疾病情況、治療情況、社會支持情況與術后抑郁的關系。見表4。

圖1 結構方程修正模型圖

表4 最優模型擬合優度評價結果

4.結構方程模型變量的效應分析

分析4項因素(經濟狀況、治療情況、疾病情況、社會支持情況)對觀察變量(抑郁)的影響，由結構方程模型可知，經濟狀況、治療情況、疾病情況、社會支持情況分別對術后抑郁產生了直接影響，路徑系數分別為0.56、0.74、0.67、0.34。從總效應的統計結果來看，治療情況、疾病情況對骨科患者術后抑郁的影響較大，模型構建的各回歸路徑均有統計學意義(P<0.01)，回歸關系成立。見表5。

表5 潛變量影響因素路徑關系分析

討 論

臨床收治的骨折患者大多是由于各種突然發生的意外事件所致，患者往往沒有心理準備，對手術的效果、預后情況等比較擔心，不可避免的出現負性情緒，如焦慮、抑郁、激惹等。負性情緒的出現會降低患者對病情的認知，以及接受治療和專業管理的依從性，是術后恢復不佳或恢復時間延長的主要影響因素[8]。

采用常規的logistic多元回歸分析方法，本研究的統計數據顯示，付費方式、收入、病情嚴重程度、疼痛、符合診斷結果、并發癥、手術類型、社會支持是導致骨科患者術后抑郁情緒產生的獨立危險因素。然而，有學者認為，單純的應用回歸分析模型進行研究變量的關系分析存在一定的缺陷，應通過結構方程模型進行進一步的分析和驗證。因此，本研究首先采用logistic多因素回歸分析的方法探討了骨科患者術后抑郁情緒產生的主要影響因素，隨用利用結構方程模型進行了進一步分析。經過模型擬合，基本證實了以此為基礎構建的結構方程模型的適配性，證實了logistic多因素回歸分析的結論。

家庭人均收入較低、醫療付費為自費的患者，承受的經濟壓力較大，往往擔心骨折術后勞動力喪失，家庭經濟負擔較重，因此更容易產生抑郁情緒。疼痛程度、創傷程度越嚴重，手術越復雜，患者機體的損傷程度越高，術后恢復時間較長，因此患者更容易產生焦慮和抑郁的心理。術后并發癥的發生也會讓患者對疾病的恢復情況產生擔心的心理，因此也容易引發焦慮、抑郁情緒。本研究從社會心理學角度，應用社會支持量表對患者與社會關系(家人、朋友、同事等)中獲取的主觀感受進行了評價。結果發現，社會支持程度較低的患者中，患有術后抑郁的比率較高，證實了社會關系對于患者術后健康心態維護方面的重要性。也提示臨床醫務人員，應重視骨折患者術后的心理管理，積極控制上述危險因素。對于處于功能恢復期的骨折術后患者來說，應積極為其制定個性化的康復和心理管理方案，同時對于病情較重、經濟情況較差、社會支持度較低的患者應給予高度關注，通過對抑郁高發人群進行早期的識別和有效的心理管理，盡可能避免患者術后不良心理的產生，加快患者術后功能恢復的速度。