不同中醫(yī)辨證分型與門靜脈高壓性胃病嚴(yán)重程度的關(guān)系*

杜麗明，李廣鑒，孫 秋，王文鴿，高 媛，李 晨，陳朔華

（1.開灤總醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.開灤員工健康保障中心，河北 唐山 063000）

在慢性肝病發(fā)展的終末期，隨著肝細(xì)胞損傷、假小葉形成，發(fā)展為肝硬化，并在此基礎(chǔ)上形成門靜脈高壓癥[1]。門靜脈高壓性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）是隨著門靜脈高壓癥的進展而出現(xiàn)的胃黏膜病變。本病也是肝硬化患者發(fā)生消化道出血的主要原因之一。目前西醫(yī)治療該病的效果并不理想，中藥治療或者中西醫(yī)結(jié)合治療是目前本病的研究方向及熱點。但中醫(yī)對于PHG的辨證分型及處方用藥尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以臨床研究探討對于該病的中醫(yī)認(rèn)識尤為重要。筆者擬通過對我院確診為PHG的260例患者進行中醫(yī)辨證分型并分析不同證型與PHG嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以求更好地指導(dǎo)臨床治療，并對患者的預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[2]。PHG病情的輕、中、重的分組參照PHG的胃鏡下標(biāo)準(zhǔn)：按Tanoue分類法分3級[3]，Ⅰ級：輕度發(fā)紅、黏膜充血但無馬賽克征；Ⅱ級：重度發(fā)紅、黏膜水腫呈細(xì)網(wǎng)狀圖案，有馬賽克征；Ⅲ級：在Ⅱ級基礎(chǔ)上見點狀出血。

1.1.2 中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會修訂的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[2]。

1.1.2.1 肝氣郁結(jié)證 主癥：（1）脅肋脹痛或竄痛；（2）急躁易怒，喜太息；（3）口干口苦，或咽部有異物感；（4）脈弦。次癥:（1）納差或食后胃脘脹滿；（2）便溏；（3）腹脹；（4）噯氣；（5）乳房脹痛或結(jié)塊。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.1.2.2 水濕內(nèi)阻證 主癥：（1）腹脹如鼓，按之堅滿或如蛙腹；（2）脅下痞脹或疼痛；（3）脘悶納呆，惡心欲吐；（4）舌苔白膩或白滑。次癥：（1）小便短少；（2）下肢浮腫；（3）大便溏薄；（4）脈細(xì)弱。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.1.2.3 濕熱蘊結(jié)證 主癥：（1）目膚黃染，色鮮明；（2）惡心或嘔吐；（3）口干或口臭；（4）舌苔黃膩。次癥：（1）脘悶，納呆，腹脹；（2）小便黃赤；（3）大便秘結(jié)或黏滯不暢；（4）脅肋灼痛；（5）脈弦滑或滑數(shù)。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.1.2.4 肝腎陰虛證 主癥：（1）腰痛或腰酸腿軟；（2）脅肋隱痛，勞累加重；（3）眼干澀；（4）五心煩熱或低燒；（5）舌紅少苔。次癥：（1）耳鳴、耳聾；（2）頭暈、眼花；（3）大便干結(jié)；（4）小便短赤；（5）口干咽燥；（6）脈細(xì)或細(xì)數(shù)。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.1.2.5 脾腎陽虛證 主癥：（1）腹部脹滿，入暮較甚；（2）大便稀薄；（3）陽痿早泄；（4）神疲怯寒；（5）下肢水腫。次癥：（1）小便清長或夜尿頻數(shù)；（2）脘悶納呆；（3）面色萎黃或蒼白或晦暗；（4）舌質(zhì)淡胖，苔潤；（5）脈沉細(xì)或遲。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.1.2.6 瘀血阻絡(luò)證 主癥：（1）脅痛如刺，痛處不移；（2）腹大堅滿，按之不陷而硬；（3）腹壁青筋暴露；（4）脅下積塊（肝或脾腫大）；（5）舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點；（6）唇色紫褐。次癥：（1）面色黎黑或晦黯；（2）頭、項、胸腹見紅點赤縷；（3）大便色黑；（4）脈細(xì)澀或芤；（5）舌下靜脈怒張。診斷：具備主癥2項和次癥1或2項。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于25周歲、大于85周歲的患者；心、肺功能異常、精神異常及頸胸段脊柱畸形等胃鏡禁忌癥患者；合并心、腦、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；孕婦、哺乳期婦女、過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏患者；不能自主表達(dá)主觀不適癥狀的患者；病情危重，存在其他部位急性重癥感染病灶的患者；正在參加其他臨床試驗的患者。

1.3 研究對象 由開灤總醫(yī)院及其分院（開灤醫(yī)院分院、開灤林西醫(yī)院、開灤錢家營醫(yī)院、開灤荊各莊醫(yī)院、開灤趙各莊醫(yī)院、開灤范各莊醫(yī)院、開灤馬家溝醫(yī)院、開灤林南倉醫(yī)院、開灤唐家莊醫(yī)院、開灤呂家坨醫(yī)院）參與。按年齡分層分組方法選擇2019年1月至2020年6月在以上院區(qū)門診及住院并同意接受胃鏡檢查的肝硬化患者，經(jīng)胃鏡確診肝硬化PHG患者260例，年齡≤60歲者128例，年齡>60歲者132例。260例病例中門診32例，住院228例。其中男180例，女80例，年齡26～82，平均59.49歲。乙肝肝硬化129例，丙肝肝硬化20例，酒精性肝硬化67例，自身免疫性肝病肝硬化36例，藥物性肝硬化5例，其他類型肝硬化：布加綜合征引起肝硬化1例，多囊肝肝硬化1例，不明原因肝硬化1例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2020022）。

1.4 觀察方法 采用OlympusCV-290型胃鏡檢查，由2名具有豐富胃鏡檢查經(jīng)驗的主治醫(yī)師共同對檢查進行診斷。病例觀察由2名中醫(yī)師其中至少包含1名副主任中醫(yī)師詢問患者病史，四診合參，對PHG患者進行中醫(yī)辨證分型，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將患者分別歸于6種證型中，包括水濕內(nèi)阻證、濕熱蘊結(jié)證、肝氣郁結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。同時收集患者的化驗檢查結(jié)果并進行評估分析，分為輕度、中重、重度。分析不同辨證分型與PHG嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布者以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用例和百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗。不同中醫(yī)辨證分型發(fā)生重度PHG的危險性采用Logistic回歸分析。在Logistic回歸分析中，不同中醫(yī)辨證分型作為自變量，PHG嚴(yán)重程度作為因變量。模型1為單因素模型，模型2在模型1的基礎(chǔ)上校正了性別、年齡的影響，模型3在模型2的基礎(chǔ)上進一步校正了肝癌病史、血小板、超敏C反應(yīng)蛋白、空腹血糖、甘油三酯。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 260例PHG患者中，依據(jù)中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為水濕內(nèi)阻證、濕熱蘊結(jié)證、肝氣郁結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。各中醫(yī)辨證分型的性別、是否合并肝癌，以及白細(xì)胞（WBC）、肌酐（Cr）、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），各中醫(yī)辨證分型的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血小板（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（GLU）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（見表1）

表1 PHG 患者中醫(yī)辨證分型不同人口學(xué)及臨床資料比較

2.2 不同中醫(yī)辨證分型與PHG病情程度 本次研究的260例PHG患者以輕中度為主，分別占15.38%、77.69%，重度為6.92%，輕中度的中醫(yī)辨證分型以濕熱蘊結(jié)證、肝氣郁結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證為主。本次研究發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)證、濕熱蘊結(jié)證的PHG病情程度輕度、中度、重度構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不同中醫(yī)辨證分型的PHG病情程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（見表2）

表2 不同中醫(yī)辨證分型與PHG 病情程度 [例（%）]

2.3 不同中醫(yī)辨證分型與PHG嚴(yán)重程度的相關(guān)性 PHG患者中常見的中醫(yī)辨證分型分為6型，本次由于收集的病例例數(shù)較少，水濕內(nèi)阻證及肝腎陰虛證人數(shù)較少，故在比較各證型間嚴(yán)重程度中剔除以上兩種證型。不同中醫(yī)辨證分型發(fā)生重度PHG的危險性采用Logistic回歸分析。在Logistic回歸分析中，不同中醫(yī)辨證分型作為自變量，PHG嚴(yán)重程度作為因變量，進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示瘀血阻絡(luò)證較肝氣郁結(jié)證發(fā)生重度PHG的風(fēng)險性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。模型1以肝氣郁結(jié)證為參照，未校正混雜因素，結(jié)果瘀血阻絡(luò)證發(fā)生重度PHG的風(fēng)險性是肝氣郁結(jié)證的5.29倍[95%CI（1.16，24.21）]。模型2在模型1的基礎(chǔ)上校正了年齡、性別因素，結(jié)果顯示瘀血阻絡(luò)證發(fā)生重度PHG的風(fēng)險性是肝氣郁結(jié)證的5.15倍[95%CI（1.12，23.61）]。模型3在模型2的基礎(chǔ)上進一步校正了差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（肝癌、PLT、CRP、GLU、TG），結(jié)果顯示瘀血阻絡(luò)證發(fā)生重度PHG的風(fēng)險性為肝氣郁結(jié)證的4.99倍[95%CI（1.04，23.84）]。（見表3）

表3 不同中醫(yī)辨證分型與PHG 嚴(yán)重程度的相關(guān)性

3 討 論

PHG在中醫(yī)古籍中并未見記載，隨著對此疾病認(rèn)識的不斷加深，結(jié)合PHG的癥狀、體征及現(xiàn)代臨床研究，醫(yī)家認(rèn)為此病屬于“脅痛”“胃痞”“鼓脹”等范疇。本病病位在胃，其本在肝，與脾腎密切相關(guān)。現(xiàn)代研究表明PHG是隨著肝硬化病程出現(xiàn)的胃黏膜病變，并且肝硬化中基本中醫(yī)證候類型，以血瘀證、脾氣虛為最常見[4]，而肝硬化患者常伴有肝功能損害，出現(xiàn)白蛋白合成減少、解毒功能低下、凝血機制障礙等情況。

目前關(guān)于PHG的研究集中在中醫(yī)辨證分型與鏡下表現(xiàn)、舌脈關(guān)系等方面，對于不同中醫(yī)辨證分型之間與具體化驗指標(biāo)的關(guān)系鮮有報道。故本次研究選取肝功能、凝血功能、血糖、血脂等部分指標(biāo)進行研究。血小板計數(shù)作為門靜脈高壓存在的指標(biāo)之一[5]，本次研究的PHG患者瘀血阻絡(luò)證中PLT值[（116.55±95.70）×109/L]均高于其他證型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；本次研究的PHG患者脾腎陽虛證型的hs-CRP值[（13.80±24.85）mg/dL]均高于其他證型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。造成差異的原因可能與年齡因素相關(guān)，本次研究發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛證患者平均年齡均高于其他證型。并且各個證型間的年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。正如高毅[6]發(fā)現(xiàn)PHG的發(fā)病年齡與肝硬化的發(fā)病年齡有一定的相關(guān)性，PHG的發(fā)病率隨著肝硬化的進展逐漸升高。毛華等[7]分析PHG的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，PHG的發(fā)病年齡為（50.68±10.45）歲。邸潔等[8]發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)與陽虛質(zhì)等虛類體質(zhì)與45歲以后的年齡段有較強的相關(guān)性，且此年齡段與痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等實性病例體質(zhì)關(guān)聯(lián)較強。由此可見，PHG的發(fā)病與中醫(yī)體質(zhì)有一定的關(guān)聯(lián)。PHG又受胃腸循環(huán)障礙等的影響，其所受年齡影響可能高于一般疾病人群。除上述原因外，不同中醫(yī)辨證分型存在差異，這可能與以下機理相關(guān)：hs-CRP可以反映肝細(xì)胞的受損程度，當(dāng)炎癥或有組織損傷時，肝細(xì)胞發(fā)生不同程度的壞死，匯管區(qū)出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤，肝臟合成并釋放大量hs-CRP入血[9]；肝臟清除能力減弱時，會導(dǎo)致血小板的凝集與損傷，肝臟合成血小板生成素明顯減少，血小板破壞增加[10]；肝炎后肝硬化患者往往伴隨糖代謝異常，而高血糖或為門靜脈高壓形成及進展的重要危險因素[11]；血脂水平一定程度可以反映疾病的進展和肝功能[12]。FIB在肝臟合成，F(xiàn)IB水平越低，說明肝臟受損越嚴(yán)重，合成蛋白及生物酶能力降低[13]。

目前對于門靜脈高壓性胃病的中醫(yī)辨證分型研究較少，臨床沒有明確的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，所以本次的中醫(yī)辨證分型參照的是肝硬化的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。本次研究發(fā)現(xiàn)260例PHG患者病情以中度為主，占77.69%（202/260）。中度病情中以濕熱蘊結(jié)證、肝氣郁結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證發(fā)病比例最高，并且這3種證型在本次觀察的260例PHG患者中，所占比例高達(dá)86.54%（225/260），也是6種證型總體中發(fā)病所占比例最高占的證型。這與本課題組依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認(rèn)為該病的病機為熱毒內(nèi)蘊，肝脾氣滯血瘀，濕熱中阻，虛實夾雜相吻合。本次研究發(fā)現(xiàn)PHG患者的不同中醫(yī)辨證分型與PHG病情程度存在一定的相關(guān)性。260例PHG患者病情程度中輕度、中度、重度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。260例PHG患者中肝氣郁結(jié)證、濕熱蘊結(jié)證構(gòu)成比兩種證型的輕度、中度、重度構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），臨床上出現(xiàn)以上兩種類型時要注重區(qū)分患者的病情程度治療。不同中醫(yī)辨證分型與PHG嚴(yán)重程度的相關(guān)性的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，瘀血阻絡(luò)證發(fā)生重度PHG的風(fēng)險性是肝氣郁結(jié)證4.99倍。臨床上患者出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)證應(yīng)警惕病情變化。這再次證明了本課題組對于該病病機熱毒內(nèi)蘊，肝脾氣滯血瘀，濕熱中阻，虛實夾雜認(rèn)知的準(zhǔn)確性。并且經(jīng)研究[14]發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者胃黏膜改變與瘀血證存在一定的相關(guān)性，瘀血證與胃黏膜血管形態(tài)改變有一定聯(lián)系。這可能是本次研究發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡(luò)證發(fā)生重癥的風(fēng)險均高于其他證型的原因。以上結(jié)論與相關(guān)研究結(jié)果相似。禤傳鳳[15]的PHG患者回顧性研究顯示濕熱蘊結(jié)證所占比例最大，其次為肝郁氣滯證、瘀血阻絡(luò)證，且瘀血阻絡(luò)證重度發(fā)病率最大。高毅[6]的研究表明PHG患者中醫(yī)辨證分型所占比例排序前3位的分別為濕熱蘊結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證、肝氣郁結(jié)證。研究結(jié)果略有不同，可能與研究所處的地域、氣候環(huán)境的不同相關(guān)。

綜上所述，PHG患者中醫(yī)辨證分型與PHG的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性。瘀血阻絡(luò)證較肝氣郁結(jié)證更容易出現(xiàn)重癥。中醫(yī)辨證分型中各證型間hs-CRP、PLT、FIB、TG、GLU存在一定的規(guī)律性。有研究[16]表明磁共振與肝硬化證候分型有一定的相關(guān)性，能為肝硬化中醫(yī)證候分型提供診斷價值。大量研究[17]表明中藥可以延緩肝硬化發(fā)展進程。本課題組認(rèn)為醫(yī)師在用中藥治療本病時不僅應(yīng)活血化瘀，清熱祛濕，也應(yīng)酌情滋補腎陰、腎陽及脾胃之氣，以顧護先天之本和后天之本。這與謝晶日提出的治療肝病四法中“疏肝健脾以療其本、調(diào)補肝腎以補其虛”相似[18]。本研究發(fā)現(xiàn)臨床中亦應(yīng)注意患者的糖代謝、炎癥因子、肝功能及脂代謝、凝血系統(tǒng)的異常，這些指標(biāo)也會影響患者的預(yù)后。但由于本次研究因時間等因素限制收集的病例數(shù)量較少，部分患者影像資料不全面，病例收集所在地域主要為中國華北地區(qū)，因氣候、飲食、環(huán)境等不同，故其特點表現(xiàn)等僅供參考。進一步研究需在擴大樣本量的基礎(chǔ)上，從不同地域收集病例，以更好地總結(jié)本病的中醫(yī)辨證特點規(guī)律及進行對本病的基礎(chǔ)研究。