169例慢性肺源性心臟病患者急性加重期的證候要素調查及其與病情預后、轉歸的相關性研究*

袁 藝，吳佳莉，楊斯皓，肖 丹，詹 云

（四川大學華西醫院宜賓醫院/宜賓市第二人民醫院，四川 宜賓 644000）

慢性肺源性心臟病（chronic pulmonary heart disease,CPHD）是由于呼吸系統疾病導致右心室結構和/或功能改變的疾病，病程呈緩慢進展，主要表現為進行性加重的心、肺功能不全，急性加重期和緩解期交替出現[1]。CPHD在大于15歲人群的患病率為6.7‰，在各種失代償性心功能衰竭中占10%～30%，冬、春季節和氣候驟然變化時，因急性呼吸道感染而誘發原有癥狀急性加重，是導致住院，使死亡率增加的重要原因，是臨床關注熱點[1-2]。現代醫學采用多種綜合措施進行治療，以控制癥狀，改善呼吸功能和心功能，防治并發癥，降低病死率，但療效仍然不滿意[2-3]。CPHD屬中醫“肺脹”“喘病”“水腫”等范疇，中醫藥是治療本病的有效措施，中西醫結合治療可顯著提高綜合治療效果[2-4]。辨證論治是中醫治療疾病的基本方法，但對于CPHD急性加重期的證候，臨床并無統一的辨證分型標準，制約了中醫藥對CPHD急性加重期的認知與治療[5]。證候要素（簡稱“證素”）由病位、病性、病因、癥狀等組合而成，是對疾病當前病理本質的反映，臨床關于CPHD急性加重期證素的調查較少見，鮮見有學者研究證候要素對疾病轉歸的預測作用。本研究試圖通過對CPHD急性加重期的證素進行調查，并與病情預后、轉歸進行相關性分析，以期為臨床CPHD急性加重期的辨證論治和中西醫結合臨床診療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 CPHD診斷標準參照文獻[1]制定，急性加重期表現為代償或失代償期原有癥狀的加重，表現為咳嗽、咯黃色膿痰，發熱，呼吸困難，氣喘明顯加重，肺部可聞及明顯干啰音、濕啰音，白細胞計數及中性粒細胞計數明顯升高等。

1.2 納入標準（1）符合CPHD診斷標準，病情處于急性加重期；（2）本次急性加重病程≤3 d；（3）心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級者；（4）住院治療患者，能配合調查，并取得書面知情同意書者。

1.3 排除標準（1）門診患者，心功能分級為Ⅰ級或Ⅱ級者；（2）肺血管疾病、胸廓運動障礙性疾病等導致的CPHD；（3）合并風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者；（4）合并精神病、溝通或認知功能障礙者，不能配合病史采集者。

1.4 研究對象 本研究經宜賓市第二人民醫院倫理委員會審批（YB20180428-01）。調查對象均來源于宜賓市第二人民醫院住院部，時間為2018年5月至2020年1月，符合調查條件的169例CPHD急性加重期患者，其中男97例，女72例；年齡40～75（64.81±7.74）歲；本次加重病程1～3（1.57±0.26）d；CPHD病史3～7（3.64±0.59）年；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅲ級63例，Ⅳ級106例；體質量指數（BMI）（25.10±2.76）kg/m2。

1.5 調查方法

1.5.1 證素的提取（1）證素名稱：參考《中醫藥學名詞》[6]和《中醫診斷學》[7]進行規范。（2）證素提取：參照文獻[1]、《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[8]及文獻[9]，提取氣虛、陽虛、陰虛、痰熱、痰濁、血瘀、水飲、心、腎、脾、肺等11個常見證素。（3）癥狀采集：參照文獻[10]并結合專家意見，制定《CPHD的中醫四診信息采集表》，由經培訓合格的中醫專業主治醫師以上職稱人員進行采集，由2名中醫專業(副)主任醫師職稱人員進行證素判定，判斷標準參照《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[8]及文獻[9]，若有分歧，再征求專家意見，進行投票決定。（4）證素程度：參照《證素辨證學》[11]，以加權閾值法確定證素。1級：輕度病理變化，證素積分≥70分，＜100分；2級：中度病理變化，證素積分≥100分，＜150分；3級：重度病理變化，證素積分≥150分。

1.5.2 CPHD臨床數據采集 病例納入后，抽取空腹靜脈血，以酶聯免疫吸附法檢測N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP），以免疫熒光法檢測降鈣素原（PCT）水平；采用心臟彩色多普勒超聲心動圖檢查記錄左室射血分數（LVEF）和肺動脈平均壓（MPAP），并記錄住院時間。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件。證素進行頻數、頻率、構成比統計描述。計量資料以（）表示，多組間的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；證素與CPHD臨床數據之間采用Pearson或Spearman相關分析，進行雙側檢驗，r>0為正相關，r<0為負相關，相關系數與相關程度：|r|為0～0.2，則不相關/相關性極弱，|r|為0.2～0.4，則為相關性弱，|r|為0.4～0.6，則中等程度相關，|r|為0.6～0.8，則相關性強，|r|為0.8～1.0，則相關性極強。

2 結 果

2.1 CPHD急性加重期的證素分布情況 CPHD急性加重期以實性證素（痰熱、痰濁、血瘀和水飲）為主，占65.87%（442/671），虛性證素（氣虛、陽性和陰虛）占34.13%（229/671）。實性證素中以血瘀多見，出現頻率為97.63%（165/169），虛性證素以氣虛多見，出現頻率為65.68%（111/169）。病位主要在肺，出現頻率為85.21%（144/169），其次在心和腎，出現頻率分別為54.43%（92/169）和39.64%（67/169）。（見表1～2）

表1 CPHD 急性加重期病性證素分布情況

表2 CPHD 急性加重期病位證素分布情況

2.2 證素組合情況 證素組合以三證素組合為主，占72.78%（123/169），且以實性、虛實夾雜為主，兩者占95.85%（162/169）；證素程度以2級和3級為主，分別占49.71%（84/169）和40.23%（68/169）；痰熱壅肺、痰濕阻肺和寒飲停肺是最主要證型，分別占31.95%（54/169）、23.66%（40/169）和17.75%（30/169）。（見表3～6）

表3 證素組合情況

表4 組合證素的病性構成情況

表5 證素程度構成情況

表6 證素組合類型構成情況

2.3 不同證型患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間比較 痰蒙神竅和陽虛水泛患者LVEF最低，NT-proBNP、MPAP水平最高（P<0.05），住院時間最長（P<0.05）；痰熱壅肺患者PCT最高（P<0.05）。（見表7）

表7 不同證型患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間比較（）

表7 不同證型患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間比較（）

注：1 mmHg=0.133 kpa

2.4 不同證素程度患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間比較 NT-proBNP、PCT、MPAP和住院時間均隨著證素程度加重而增加（P<0.05），LVEF隨著證素程度加重而降低（P<0.05）。（見表8）

表8 不同證素程度患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間比較（）

表8 不同證素程度患者NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間比較（）

2.5 證素與NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間的相關性分析 氣虛、陽虛與NT-proBNP、LVEF相關性強；痰熱與PCT、MPAP和住院時間相關性強；痰濁、血瘀與MPAP相關性強；肺與NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP相關性強；心與NT-proBNP、LVEF、MPAP相關性強；腎與NT-proBNP、MPAP相關性強，其他證素與NT-proBNP等呈中等程度相關或相關性弱。（見表9）

表9 證素與NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間的相關性分析

2.6 證素程度與NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間的相關性分析 證素程度1級與NT-proBNP等指標相關性弱；證素程度2級與NT-proBNP、LVEF、MPAP及住院時間呈中等程度相關，與PCT相關性強；證素程度3級與NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間相關性強。（見表10）

表10 證素程度與NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間的相關性分析

3 討 論

CPHD的病因多為支氣管、肺疾病和肺血管疾病，最主要是慢性阻塞性肺疾病（COPD）和彌漫性肺間質纖維化[2-3]，在漫長的病程中，常因急性呼吸道感染誘發，病情急性加重，使患者入院治療，甚至出現嚴重的心、肺功能衰竭，導致死亡，病死率為10%～15%[12]。急性加重期需要積極去除感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防止病情的惡化，縮短病程，改善預后[2]。

NT-proBNP因心室壁張力增加或壓力增加刺激心室細胞分泌而升高，反映了心室壓力與容量負荷的變化，是臨床判斷心力衰竭治療效果和預后的重要指標[3,13]。心力衰竭住院期間若NT-proBNP水平顯著升高或居高不下，預示再住院或死亡風險增加[13]。LVEF反映了心肌的收縮能力，LVEF水平是判斷心力衰竭預后和存活的重要指標[13]。PCT在細胞感染后成倍增高，能反映感染的嚴重程度，作為一種新型炎性標志物，監測PCT可反映抗感染的效果及病情轉歸[14]。肺血管阻力增加、肺動脈高壓（PAH）是CPHD的最主要病理基礎，是患者肺功能惡化及死亡的獨立危險因素之一，CPHD治療的重點在于降低MPAP[3]。因此監測NT-proBNP、LVEF、PCT、MPAP等指標對于評估病情程度、治療效果和病情轉歸有重要意義。

中醫學認為CPHD病機特點為本虛標實、虛實夾雜，病情發作時的病機以痰阻（痰熱、痰濁）或痰瘀互阻為關鍵，痰（瘀）邪壅阻肺系，或蒙擾心腦，熱擾心神，可致竅閉風動的危候，其病位主要在心、肺、腎、脾，臨床分為實證類、虛證類和兼證類三證類九證候，急性加重期以實證為主常兼見虛證；血瘀既是慢性肺源性心臟病的主要病機，也是常見兼證，臨床診斷時應予以注意[1,9]。

證素是對疾病當前階段的病性和病位的高度概括，是辨證的核心，研究CPHD急性加重期的證素及其組合規律，有助于提高中醫的臨床診治水平，并通過與CPHD病情程度的相關標志因子進行分析，從而揭示證候要素的本質，為中西醫結合的臨床診療提供科學的輔助依據。

本組調查結果顯示CPHD急性加重期以實性證素為主，占65.87%（442/671），虛性證素占34.13%（229/671），實性證素中以血瘀為主，出現頻率為97.63%（165/169），虛性證素以氣虛為主，出現頻率為65.68%（111/169）；病位主要在肺，出現頻率為85.21%（144/169），其次在心和腎，出現頻率分別為54.43%（92/169）和39.64%（67/169）。證素組合以三證素組合為主，占72.78%（123/169），且以實性、虛實夾雜為主，兩者占95.85%(162/169)；證素程度以2級和3級為主，分別占49.71%（84/169）和40.23%（68/169）；從證素組合類型看，痰熱壅肺、痰濕阻肺和寒飲停肺是最主要證型，分別占31.95%（54/169）、23.66%（40/169）和17.75%（30/169）。以上結果與現行中醫診療指南對CPHD急性加重期的病機認識基本一致[1,9]。

本研究顯示氣虛、陽虛與NT-proBNP、LVEF相關性強，痰熱與PCT、MPAP和住院時間相關性強，痰濁、血瘀與MPAP相關性強；肺與NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP相關性強；心與NT-proBNP、LVEF、MPAP相關性強；腎與NT-proBNP、MPAP相關性強。提示了氣虛、陽虛可能與CPHD急性加重期心功能不全或心力衰竭關系密切，可能為邪盛正衰，鼓動心血無力所致。痰熱與PCT、MPAP呈強相關；痰濁、血瘀與MPAP呈強相關。痰濁、熱毒互結或痰瘀互阻，壅阻肺道，使氣機郁閉，使肺血管阻力增加、肺動脈升高。痰蒙神竅和陽虛水泛患者LVEF最低，NT-proBNP、MPAP水平最高，PCT也較高，住院時間最長；痰熱壅肺患者PCT最高，NT-proBNP也較高，表明痰蒙神竅、陽虛水泛、痰熱壅肺患者存在較嚴重的心功能下降、肺動高脈壓、感染重、住院時間長、預后差的風險，因此臨床應高度重視。

NT-proBNP、PCT、MPAP和住院時間均隨著證素程度加重而增加，LVEF隨著證素程度加重而下降。證素程度2級與PCT相關性強，證素程度3級與NT-proBNP、PCT、LVEF、MPAP及住院時間相關性強，可見證素程度與心功能損傷程度、感染程度、肺動脈壓等關系密切，臨床診療中除了對證素定性，還要定量分析，從而有利于對疾病嚴重程度和轉歸進行判斷。

綜上，CPHD急性加重期以實性證素為主，以血瘀、痰熱、痰濁多見；病位主要在肺、心、腎；證素組合以實性、虛實夾雜最多見；證素程度以2級和3級為主，基本與其病機相符；證素及其程度與CPHD預后、轉歸密切相關，臨床辨證診療中要注意對證素的定性與定量判斷，這對于中西醫結合診療急性加重期CPHD患者有重要指導意義。但本研究為西南地區單中心調查研究，樣本有一定局限性，且未對證素與NT-proBNP等因子進行動態觀察與分析，結論可能存在偏倚。