壯醫經筋推拿治療產后骶髂關節錯縫癥的臨床觀察*

陳永鋒，盧棟明，楊 鵬，黃永光，唐宏亮

（1.防城港市中醫醫院，廣西 防城港 538021；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

婦女在妊娠期隨著胎兒的增大，腰腹兩側的肌肉力量降低，以及松弛激素分泌使韌帶松弛，造成脊柱前凸，脊柱的穩定和生物力學平衡遭到破壞，加上分娩過程對腰骶的損傷，最終導致產后骶髂關節錯縫癥的發生，亦是造成產后腰骶疼痛的主要因素。該病主要表現為腰部、骶髂關節等部位疼痛，甚至出現下肢放射性疼痛，有近80%的產后婦女會發生腰骶疼痛[1]，給產婦的身心造成了極大的影響。筆者團隊從“筋”論治，運用壯醫經筋推拿調治產后骶髂關節錯縫癥，臨床治療效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 依據《中醫整脊常見病診療指南》[2]中關于骶髂關節錯縫癥的確診要點制定：（1）單側或雙側的腰部、骶髂關節及臀部疼痛，伴壓痛、叩擊痛，久坐與久行后疼痛加劇；（2）前錯縫型：患者仰臥位時患側髂后上棘有凹陷感，采取俯臥位時髂前上棘低于健側，尺骨聯合稍向下移，且患側的下肢較健側長，患側足部呈現外翻狀；后錯縫型：患者俯臥位時患者髂后上棘有隆起感，患側下肢較健側短；（3）骨盆分離擠壓試驗、“4”字征試驗及單髖后伸試驗陽性；（4）骨盆X線攝片提示骶髂關節間隙增寬，恥骨聯合輕微上移或下移，關節面排列紊亂。

1.2 納入標準 符合上述診斷標準；年齡20～40歲的產后婦女；病程42 d至1年；腰部皮膚無破損者；近1周內未口服相關治療藥物及接受其他治療方案者；簽署知情同意書的患者。

1.3 排除標準 腰部有較大面積皮膚破損者；疼痛由腰椎及椎管內腫瘤、腰椎間盤突出、泌尿系疾病等引起的患者；合并嚴重內科疾病及精神病的患者；正在參加其他臨床試驗的患者；不能主動配合研究的患者。

1.4 研究對象 本研究經過防城港市中醫醫院及廣西中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會的審核，符合SFDA《藥物臨床試驗質量管理規范（2003）》、《藥物臨床試驗倫理審査工作指導原則（2010）》、國家中醫藥管理局《中醫藥臨床硏究倫理審査管理規范（2010）》、WMA《赫爾辛基宣言（2008）》和CIOMS《人體生物醫學研究國際道德指南（2002）》的倫理原則。選取2018年1月至2019年12月在防城港市中醫醫院及廣西中醫藥大學第一附屬醫院就診的產后骶髂關節錯縫癥的患者60例，其中防城港市中醫醫院與廣西中醫藥大學第一附屬醫院各收集30例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組，各30例。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用壯醫經筋推拿手法治療。具體操作：（1）循經查灶：循足部六大經筋循行路線，由下而上，醫者使用大拇指指腹或肘尖，運用點、按、揉、掐等手法，循序漸進地探查臀部、骶部及腰部疼痛點或條索樣病灶點，由淺至深，由點到面；（2）消結除灶：針對所探查到的病灶，使用肘關節的尺骨內側面及尺骨鷹嘴部，以撥法、點法為主，充分松解筋結節點，軟化病灶結點，解除軟組織的緊張與痙攣；（3）推扳整復，①前錯位：以右側為例，患者取左側臥位，左下肢伸直，右側下肢屈髖屈膝，醫者站于患者前側，輔助手固定于患者肩部，并向患者后方發力，術手掌根固定于坐骨結節處，朝向患者前方發力，當力線傳導至骶髂關節時，術手寸勁發力，整復骶髂關節。②后錯位：以右側為例，患者采用左側臥位，左下肢伸直，右側下肢屈髖屈膝，醫者站于患者前側，輔助手固定于患者肩部，并向患者后方發力，術手掌根固定于右側髂后上棘下方，斜向患者左肩方向發力，術手寸勁發力，整復骶髂關節。此手法以兩側髂嵴等高、下肢等長為度，復位過程可聞及關節彈響聲。整體治療時長約30 min。

1.5.2 對照組 采用常規推拿療法，參照“十二五”規劃教材《推拿治療學》[3]。（1）松解痙攣：囑患者俯臥位，醫者使用點按、掌揉及 袞扌法松解骶髂關節周圍及臀部肌肉，以達松解肌肉痙攣、止痛、恢復“筋束骨”的功能；（2）舒筋通絡：醫者對骶髂關節處著重施以拇指點按、撥揉，彈撥攣縮的臀上皮神經等處的病灶點，以分解粘連，之后點按腎俞、大腸俞、關元俞、八髎、環跳、秩邊、承扶等穴，以舒筋通絡，理通氣機，使氣血通暢；（3）減輕應力：醫者使用掌根頓按患者腰骶部關節，由輕至重，以患者耐受為度，降低骶髂關節應力，操作2～3次；（4）整復錯位：前錯位患者取仰臥位，囑助手固定健側下肢，醫者一手握其患側踝部及小腿近端，另一手扶按其膝關節，先屈膝屈髖，向同側肩部方向按壓，再往對側腋部過屈髖膝關節，趁患者不注意時寸勁發力下壓，復位過程可聞及關節彈響聲，后錯位患者取俯臥位。醫者一手托其膝部，另一手掌壓骶髂關節，先緩慢旋轉患側肢體5～7次，其中盡量上提大腿過伸患肢，同時用力下壓骶髂關節，復位過程可聞及關節彈響聲。整體治療時長約為30 min。

1.5.3 療程 1次/d，5 d為1個療程，共治療2個療程。療程結束后觀察臨床療效。治療后均囑咐患者注意休息，治療期間不宜進行劇烈運動。

1.6 觀察指標 分別于治療前、治療2個療程后進行評估。（1）疼痛程度評估：采用VAS評分進行評估。（2）功能評定：參照Japanese Orthopaedic Association制定的下腰痛（骶髂關節錯縫癥）打分法（M-JOA）[4]。

1.7 療效標準 依據《中醫病證診斷療效標準》制定。痊愈：腰部及骶髂部疼痛消失，下肢活動恢復正常；顯效：腰部及骶髂部疼痛明顯緩解，下肢活動明顯改善；有效：腰部及骶髂部疼痛較治療前緩解，下肢活動有所改善；無效：癥狀未見緩解。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。等級資料使用頻數表示，兩組比較采用秩和檢驗；VAS評分及M-JOA評分以“均數±標準差”（）表示，干預前后組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

2.2 兩組患者治療前后VAS評分及M-JOA評分比較 治療前兩組患者VAS評分、M-JOA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療2個療程后，兩組患者VAS評分、M-JOA評分均較治療前下降（P＜0.05），且治療組各評分的改善情況均優于對照組（P＜0.05）。說明壯醫經筋推拿與常規推拿均能緩解患者疼痛，改善關節功能，但壯醫經筋推拿較常規推拿療效更加顯著。（見表2）

表2 兩組患者治療前后VAS 評分及M-JOA 評分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后VAS 評分及M-JOA 評分比較（，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

2.3 兩組患者總有效率比較 治療組總有效率為96.67%（29/30），對照組為80.00%（24/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。說明兩種治療方法均能有效治療產后骶髂關節錯縫癥，但壯醫經筋推拿較常規推拿療效更佳。（見表3）

表3 兩組患者總有效率比較（例）

3 討 論

骶髂關節是由骶骨和髂骨的兩個耳狀面相接形成，關節面縱橫高低不平，形成齒輪狀交錯相嵌，緊密貼合在一起，關節前后有堅強的骶髂前后韌帶和骶髂間韌帶加固，以及外圍的豎脊肌、腰方肌、腹直肌、髂腰肌、股四頭肌等肌肉進一步修正穩固，使得整個關節具有極強的穩定性。該關節屬微動關節，只有少許的前后旋轉空間，在人體活動和負重時具有重要的緩沖作用。

骶髂關節的穩定主要由骨骼和周圍的軟組織維持，而婦女在妊娠時，由于胎兒和子宮的逐步增長，其體積與質量不斷增大，腹直肌等腹部肌群力量減弱，背部豎脊肌等肌群處于持續牽拉的緊張狀態，前后肌肉一弱一強，生物力學平衡遭到破壞，導致腰骶部脊柱的過度前凸，腰骶角增大，脊柱穩定性下降[5-6]。再者，婦女處于妊娠的特殊時期，從孕早期開始，卵巢黃體開始分泌松弛素為主的多種激素，孕3個月左右達到高峰，激素使穩定骶髂關節的韌帶逐漸松軟，讓其具有一定的延展性，增寬骶髂關節和恥骨聯合的關節間隙，關節活動度加大[7-8]。尤其是婦女在經陰道分娩過程中，發生骨盆分離，骶髂關節發生損傷和移位，孕產婦磁共振檢測證實了產后骶髂關節水腫、關節炎等損傷的存在[9-10]。分娩后隨著哺乳期的到來，松弛素分泌終止，韌帶逐漸恢復緊張狀態，骶髂關節間隙向孕前狀態恢復，而發生位移的骶髂關節無法自行對齊，往往出現左右兩側的不對等，這種錯位狀態的持續存在正是引起腰骶疼痛的主要原因[11]。

基于現代醫學對產后骶髂關節錯縫癥的認識不難發現，雖然骶髂關節錯位是腰骶疼痛的主要原因，但是其周圍的韌帶才是恢復骶髂關節穩定的關鍵。中醫學認為“筋”“骨”是兩大系統，分屬肝、腎，骨為干，起支撐和架構的作用，而筋有約束、聯絡骨的作用，是人體關節運動自如的關鍵所在，如《素問·痿論篇》所述：“宗筋主束骨而利機關也”。故而骶髂關節的正常生理狀態當是筋、骨二者各司其職，骨正筋柔，維持一個動態的平衡。而產婦所經歷孕育和生產的過程，是對筋骨的一次巨大的損傷。一是如前文所述，承受各種因素的影響，韌帶、肌肉等“筋”之所屬發生異常改變，骨之所屬發生移位，二者的動態平衡被打破，再者產婦消耗大量的精血孕育胎兒并經歷生產的過程，肝腎虧虛、筋骨失養必伴之存在。治療上，中醫學認為“先有筋瘀，再有骨痹”，即經筋在外，最先受邪，骨在內，隨邪氣的深入，再傷及骨[12]。所以在治療產后骶髂關節錯縫癥過程中，恢復骨正固然重要，但更應該注重“筋”的力學性能，著重調整“筋”的束骨之功，即著重恢復骶髂關節的穩定性，以筋帶骨，筋骨并治，恢復骶髂關節筋骨相連、相互統一的動態平衡。

壯醫經筋推拿在壯醫經筋理論指導下，以十二經筋為出發點，提出經筋是經脈的載體，經脈著床于經筋之中，人體受到內外界環境的不良刺激，使柔順的經筋錯亂，不通而凝，聚為“筋結”，經脈不通而痛。手法上以中醫傳統推拿為基礎，結合壯醫特有的“查灶術”“消灶術”而成的推拿手法技術，循十二經筋走行，理順經筋，解結而止痛，形成“經筋査灶-經筋固灶-經筋消灶-多維解鎖”的新方法，能有效改善筋肉、韌帶等軟組織的異常病理狀態。筆者團隊在臨床中注重經筋的診療，重點調治骶髂關節的經筋系統，運用探查手法準確查灶，以壯醫經筋推拿手法松筋解結，恢復經筋的正常生理功能，促進和維持骶髂關節筋骨系統的動態平衡，從而改善產后婦女腰骶部的疼痛和骶髂關節的運動功能。

本研究結果顯示，經過壯醫經筋推拿和常規推拿治療，產后骶髂關節錯縫癥患者VAS評分及M-JOA評分均得到改善，疼痛明顯減輕，骶髂關節運動功能得到恢復，且壯醫經筋推拿療法在減輕疼痛、改善骶髂關節運動功能及總有效率等方面優于常規推拿。