黃芪桂枝五物加味方治療氣陰兩虛兼瘀型2型糖尿病汗出異常的療效觀察*

吳成亞，張宏陽，張秀媛

（北京中醫醫院順義醫院，北京 101300）

2型糖尿病汗出異常屬于臨床常見的糖尿病自主神經病變并發癥之一。機體高血糖狀態引起微小血管病變，神經營養不良，累及交感神經節后纖維，導致汗腺功能失常而出現汗液排泄異常[1]。目前西醫尚無統一診斷標準，也缺乏統一診療方案[2]，其治療手段以控制血糖、抗氧化應激、營養神經、改善微循環等手段對癥治療[3]，雖然患者血糖控制達標，但是汗出癥狀沒有緩解[4]。中醫治療本病有著獨特的優勢與特色，在西藥控制血糖的基礎上，配合中醫辨證論治，以中西醫結合療法，能夠有效控制血糖，同時改善汗出異常癥狀，從而提高生活質量[5]。

糖尿病汗出異常屬中醫學“消渴汗證”范疇[6]。機體陰陽失調，營衛失和，腠理開闔失常而導致汗液外泄異常。瘀血阻絡是糖尿病及其并發癥發生發展的一個重要病理階段，在治療糖尿病各階段時都需要注意活血化瘀的治療原則[7]。2型糖尿病汗出異常既具有中醫“汗證”的普遍共性，又與原發病糖尿病的病理變化密切相關，臨證辨治過程中應與糖尿病互相參考。其多由于稟賦不足導致，初期機體郁而化熱，熱盛傷陰，氣陰不足，營衛失和，腠理不固則汗出過多。消渴日久絡脈瘀滯，瘀血內阻經脈致汗液外泄失常。研究顯示糖尿病汗證核心病機總屬陰陽失調，以氣陰兩虛為本，又與病理因素“瘀”密切相關[8]。臨證以脾肺氣虛、營衛失和、瘀血內阻之證多見。法隨證立，本研究根據病機特點，立“益氣養陰，調和營衛，溫經化瘀通脈”為法，以黃芪桂枝五物加味方為核心處方治療本病，取得了一定的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準（1）西醫診斷標準參照《糖尿病泌汗異常》[9]。①癥狀：全身多汗，或進食時頭面部汗出增多甚至大汗淋漓，或精神緊張時汗出增多，出汗過少甚至無汗及皮膚干燥；②體征：肉眼可見體表汗出增多，觸診患者以頭面部或上半身汗出過多為主，觸摸皮膚潮濕，肉眼可見汗出減少或無汗，觸摸皮膚干燥；③理化檢查：無特異性理化檢查指標異常。

（2）中醫診斷標準參照《糖尿病中醫防治指南》[10]中糖尿病自主神經病變部分制定。主癥：自汗或盜汗，或兩者兼見；次癥：氣短無力，神疲懶言，五心煩熱，口干多飲，頭暈耳鳴，腰膝酸軟；舌脈：舌質淡暗，苔薄白，脈沉細澀。主癥必備兼次癥1～2項，結合舌質淡暗，苔薄白，脈沉細澀，中醫辨為氣陰兩虛兼瘀證。

1.2 納入標準（1）符合西醫診斷且中醫辨證為氣陰兩虛兼瘀證；（2）年齡18～72歲；（3）自愿簽署知情同意書并配合治療；（4）依從性良好。

1.3 排除標準（1）其他因素引起血糖升高，空腹血糖>9.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＞11%或者糖尿病性低血糖癥；（2）圍絕經期綜合征；（3）合并嚴重心、肝、腎及其他系統疾病者；（4）合并內分泌疾病，如甲狀腺功能亢進及垂體功能亢進等疾病；（5）患有肺結核或其他結核者；（6）過敏體質者。

1.4 研究對象 本研究經北京中醫醫院順義醫院醫學倫理委員會審核同意，選取2017年3月至2019年3月北京中醫醫院順義醫院門診及住院90例2型糖尿病伴汗出異常患者為研究對象。依據隨機數字表分為治療組和對照組各45例，兩組均無脫落病例。

1.5 治療方法 兩組患者均進行西醫常規治療：糖尿病健康教育，降低血糖、血壓、血脂等；予鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司）口服，0.5g/次，3次/d；格列齊特緩釋片[施維雅(天津)制藥有限公司]口服，60 mg/次，1次/d，將空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。

1.5.1 對照組 在西醫常規治療基礎上予甲鈷胺分散片（江蘇四環生物制藥有限公司）口服，0.5mg/次，3次/d。

1.5.2 治療組 在西醫常規治療基礎上予黃芪桂枝五物加味方治療，方藥組成：生黃芪30 g，桂枝10 g，赤芍、白芍各15 g，防風6 g，白術15 g，山藥、五味子各30 g，葛根15 g，炙甘草6 g，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g。1劑/d，加生姜3片，大棗1枚，水煎取汁400 mL，早晚各服200 mL。

兩組療程均為14 d。

1.6 觀察指標 中醫證候評分評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]癥狀分級量化表。主癥：自汗、盜汗按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分；次癥：五心煩熱、氣短乏力、口干多飲、腰膝酸軟、頭暈耳鳴及神疲懶言按無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分，采用計分法評價證候變化，最后計算證候總積分，治療前及治療后各評分1次。治療前后空腹取靜脈血，檢查血糖。

1.7 療效標準 中醫證候療效、單項證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]，采用尼莫地平法判定。痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少95%～100%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～<95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30%～<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善或加重，證候積分減少<30%。總有效率=[（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數]×100%。

1.8 不良反應 隨訪半年，觀察兩組患者不良反應發生情況。

1.9 統計學方法 采用SPSS 21.0進行分析。計量資料采用“均數±標準差”（）表示，呈正態分布和滿足方差齊性，采用t檢驗，不符合正態分布的數據則采用非參數檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P≥0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者中醫證候療效比較 治療組總有效率為77.78%（35/45），對照組總有效率為44.44%（20/45），治療組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（見表2）

表2 兩組患者中醫證候療效比較 [例（%）]

2.3 兩組患者中醫證候積分比較 治療組患者治療后中醫證候總積分低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后兩組比較，治療組患者中醫證候總積分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（，分）

2.4 兩組患者單項證候療效比較 兩組患者自汗、盜汗、氣短乏力、口干多飲總有效率比較，差異均有統計學意義（P<0.05），治療組優于對照組；兩組患者神疲懶言、五心煩熱、腰膝酸軟、頭暈耳鳴總有效率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。（見表4）

表4 兩組患者單項證候療效比較 [例（%）]

2.5 兩組患者治療前后血糖比較 治療前、治療后兩組患者血糖比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后血糖比較（，mmol/L）

表5 兩組患者治療前后血糖比較（，mmol/L）

2.6 不良反應 治療組和對照組在治療過程中血常規及肝腎功能均未見異常，未訴不良反應。

2.7 隨訪 隨訪半年，治療組1例出現汗出異常，考慮復發，復發率為2.86%（1/35）；對照組3例出現復發，復發率為15.00%（3/20），治療組復發率低于對照組。

3 討 論

糖尿病汗出異常也稱糖尿病泌汗異常，是臨床常見的糖尿病并發癥之一，其發病率高達60%[12]，在糖尿病自主神經病變中發病率高達83%～94%[13]。西醫對其病因及發病機制闡述尚不明確，認為與中樞神經功能失調導致自主神經汗腺分泌異常有關[14]。臨床治療上多以對癥處理為主，多從調節自主神經功能紊亂方面治療，療效一般，故應積極尋求更好的方法來防治本病[15]。糖尿病汗出異常容易出現在糖尿病病史時間長、年齡偏大的患者之中，這可能與年老體虛，消渴日久更容易出現陰陽失調、氣血不和有關。《素問·陰陽別論篇》曰：“陽加之于陰謂之汗”，陰陽失調，營衛失和則汗出異常，而營衛和則玄府開闔有節，汗出而有時。另外糖尿病汗出異常更容易出現在糖尿病合并腦梗死的患者之中，這可能是由于中風氣血逆亂引起機體陰陽盛衰、營衛失和有關。黃芪桂枝五物湯來源于《金匱要略》，藥物組成含桂枝、白芍、生姜、大棗、黃芪。原方主治陰陽俱微之血痹證[16]，對糖尿病周圍神經病變效果較好[17]。本研究在黃芪桂枝五物湯的基礎上加用赤芍、防風、五味子、白術、山藥、葛根、煅龍骨、煅牡蠣等藥物組成黃芪桂枝五物加味方，方中含有玉屏風散益氣固表止汗，桂枝湯調和營衛，黃芪赤芍防風湯行氣調血等組方之義。方中重用黃芪補陽氣，固表止汗，為君藥，《珍珠囊》曰：“治虛勞自汗，補肺氣……實皮毛，益胃氣”，黃芪治療氣虛自汗效果尤佳；桂枝辛溫，溫經解肌，助陽化氣，以散衛分邪氣；白芍味酸斂陰而和營，與桂枝合用散收通用，共為臣藥；山藥、白術益氣健脾，補肺益精，助黃芪益氣固表；防風善走表而散邪，黃芪、防風、白術配伍，祛邪不傷正，固表止汗不留邪；黃芪、赤芍、防風相配，調氣行血通脈；葛根甘、辛、涼，退熱生津液；五味子滋陰斂汗；煅龍骨、煅牡蠣重鎮收斂止汗；炙甘草調和諸藥。全方組方嚴謹，用藥精當，標本兼治，共奏益氣滋陰固表、調和營衛、化瘀斂汗之功。劉麗君[18]研究表明糖尿病汗證的主要病機為氣虛不固、陰虛燥熱、瘀血內阻。本研究治療2型糖尿病汗出異常的核心治療法則與其相一致，提示本研究治療2型糖尿病汗出異常具有一定的科學研究基礎。研究[19]顯示黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變的機制在于重建神經纖維結構和功能，通過改善微循環、清除自由基、保護神經元、調控神經相關因子表達、調節基因表達，促進神經修復和再生。

本研究中2型糖尿病汗出異常患者中醫辨為氣陰兩虛兼瘀證，治以益氣養陰，調和營衛，溫經化瘀通脈，予黃芪桂枝五物加味方治療。結果表明，在改善中醫證候方面，治療組明顯優于對照組，且對血糖影響不明顯。

綜上所述，黃芪桂枝五物加味方治療氣陰兩虛兼瘀型2型糖尿病汗出異常效果顯著，值得臨床推廣應用。