兩種辨證治療虛勞病的組方用藥規(guī)律對比*

李梓媛，王一凡，許銀坤，武鳳震，盧偉名，鐘嘉城，何 欣，丁富平，張玉卓，植耀鋒，梁嘉穎，張 進(jìn)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

虛勞[1]，是指以氣血陰陽中兩種以上功能虛損、兩臟或多臟耗傷為主要表現(xiàn)的慢性虛弱性證候的總稱，又稱虛損。《中藏經(jīng)》載：“勞者，勞于神也；傷者，傷于形容也。”《諸病源候論》論述了虛勞的病因：“五勞”即心肝脾肺腎之勞；“六極”乃氣血筋骨肌精之極。虛勞是由于多種病因作用于機(jī)體而導(dǎo)致氣血陰陽虛衰，臟腑氣化功能進(jìn)行性減退的結(jié)果[2-3]。虛勞的兩種辨證方法，是指氣血陰陽辨證和臟腑辨證。這兩種對于虛勞的辨證角度是隨著中醫(yī)對“虛勞”病因病機(jī)理論的不斷衍生發(fā)展而產(chǎn)生的，宋朝以前多從總論臟腑虛實(shí)加以分析，到宋以后出現(xiàn)從氣、血、陰、陽之虛與相應(yīng)臟腑關(guān)系辨證審機(jī)論述虛勞，并成為主流[2]。通過分析在這兩種不同的辨證體系指導(dǎo)下所使用的治療虛勞的藥物的異同，找出兩種辨證體系在治療虛勞病癥方面的組方用藥特點(diǎn)和規(guī)律[3]，可為臨床運(yùn)用不同辨證體系時的中藥篩選和合理組方提供有效依據(jù)[4-5]。

1 資料與方法

1.1 資料來源 《中醫(yī)方劑大辭典》收錄我國自秦漢至現(xiàn)代（1986年）所有方劑，是中醫(yī)古代方劑精華的集成，也是歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，應(yīng)用廣泛，療效確切。筆者采用人工檢索的方法得到《中醫(yī)方劑大辭典》中有關(guān)虛勞的方劑共340首。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)方劑大辭典》中治療“風(fēng)勞”“冷勞”“氣勞”“熱勞”“氣勞”“急勞”等虛勞所涉及的疾病的方劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 方劑治療對象不屬于虛勞病范圍內(nèi)的方劑；未給出明確藥物或其他基本信息不全的方劑；未寫明所含藥物劑量的方劑；重復(fù)出現(xiàn)的方劑。

1.4 數(shù)據(jù)錄入 采取雙人雙份錄入的形式，收集《中醫(yī)方劑大辭典》中有關(guān)治療虛勞的方劑的藥物信息。利用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)收集表，錄入方劑信息（包括方劑編號、方名、頁碼、原方、藥物組成、劑型、證型等），收集整理后共得有效方劑340首，并根據(jù)各方劑的主治證型，從而確定其辨證方式（例如：證型“氣血兩虛”對應(yīng)氣血陰陽辨證，證型“腎虛”對應(yīng)臟腑辨證），將有效方劑分為氣血陰陽辨證和臟腑辨證，以此為基礎(chǔ)分別建立虛勞的氣血陰陽辨證和臟腑辨證數(shù)據(jù)庫。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范 以《中華人民共和國藥典（2015年版）》[5]和《中藥學(xué)（十二五教材版）》[6]中記載的中藥正名為參考標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步對方劑中藥物的別名進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范[7]。

1.6 數(shù)據(jù)分析 將方劑數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)挖掘軟件運(yùn)行所要求的格式，分別以邏輯值1與0表示藥物存在該屬性與否，以此分別建立虛勞的氣血陰陽辨證和臟腑辨證藥物信息稀疏矩陣表。在此基礎(chǔ)上利用SPSS Statistics 23對上述兩表分別進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。采用IBM SPSS Modeler數(shù)據(jù)挖掘軟件進(jìn)行建模，采用Apriori算法對上述兩表分別進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[8-9]，通過運(yùn)用SPSS Statistics 23軟件中Hierarchica[10-11]聚類算法對所得的兩種辨證的高頻藥物分別進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 藥物頻數(shù)、頻率 《中醫(yī)方劑大辭典》中納入分析的340首方劑總共涉及363味藥物，總用藥頻數(shù)為3 526。按這340首方的主治功效可分為氣血陰陽類辨證和臟腑類辨證，其中氣血陰陽類辨證共281首方，用藥頻數(shù)為2 841；臟腑類辨證共233首方，用藥頻數(shù)為2 543。使用頻率超過18%的藥物見表1。

表1 使用頻率超過18%的藥物

2.2 藥物類別頻數(shù)、頻率 將氣血陰陽類辨證和臟腑類辨證用藥累計(jì)百分比超過85%的高頻數(shù)用藥，依照《中華人民國和國藥典（2015年版）》與《中藥大辭典》中藥物分類標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行相應(yīng)的分類。進(jìn)一步分析，得到高頻用藥主要分屬12個藥類。其中補(bǔ)虛藥在兩種辨證的用藥頻率都超過27%，高居第一位。具體藥物類別（個數(shù)）、頻數(shù)、頻率與累計(jì)頻率分布見表2。

表2 各類藥物使用頻數(shù)和頻率分布

2.3 藥性、藥味與藥物歸經(jīng) 兩種辨證用藥的藥性以溫為主，其在兩種辨證中出現(xiàn)頻率均高于38%，且藥性溫、平、寒三者居前，藥性為熱、涼的藥物占比較小。藥味以甘、辛、苦為主，其中甘類藥物在兩種辨證中均占57%以上。藥物歸經(jīng)中歸屬腎、脾和肝經(jīng)藥物的使用頻率較高，均超過38%。詳細(xì)藥性分布表見表3，藥味分布表見表4，藥物歸經(jīng)分布表見表5。

表3 藥性分布表

表4 藥味分布表

表5 藥物歸經(jīng)分布表

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 采用R語言軟件對Apriori算法進(jìn)行編程建模[10]，輸入上述核心藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。經(jīng)設(shè)置參數(shù)為支持度≥10%，置信度≥60%，得出兩種辨證的藥對與藥組關(guān)聯(lián)規(guī)則。氣血陰陽類中{黃芪}?{人參}支持度最高，其支持度為17.08%；{茯苓,黃芪}?{人參}置信度最高，其置信度為88.89%；{杜仲}?{牛膝}提升度最高，其提升度為2.98。臟腑類中{白術(shù)}?{人參}支持度最高，其支持度為23.46%；{附子}?{人參}置信度最高，其置信度為81.40%；{山茱萸}?{熟地黃}提升度最高，其提升度為3.88。詳細(xì)藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則見表6、圖1～2。

表6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

續(xù)表6：

圖1 氣血陰陽類藥物關(guān)聯(lián)散點(diǎn)圖

圖2 臟腑類藥物關(guān)聯(lián)散點(diǎn)圖

2.5 聚類分析結(jié)果 采用R語言對聚類算法（Hierarchical）建模[11-12]，將兩種辨證的核心用藥進(jìn)行聚類分析。采用算法中的系統(tǒng)聚類將上述藥物分別聚為4～10類，結(jié)合相關(guān)中醫(yī)理論并經(jīng)過分析后認(rèn)為聚成8類比較合適，依次各命名為兩種辨證的聚類方1至聚類方8（得出的運(yùn)用氣血陰陽辨證的方劑簡稱為聚氣類方，運(yùn)用臟腑辨證的方劑簡稱為聚臟類方）。各方所含具體藥物見表7和表8。

表7 聚氣類方表

表8 聚臟類方表

3 討 論

虛勞病是以氣血陰陽虛衰，臟腑虧損為主要病機(jī)，表現(xiàn)為多種慢性虛弱證候的疾病[13]。中醫(yī)論治虛勞時也多以氣血陰陽辨證與臟腑辨證為主。在此兩種辨證的藥物使用頻數(shù)居前三位都是熟地黃、人參與茯苓，藥類頻率最高的是補(bǔ)虛藥且以其中的補(bǔ)陽藥使用最多，藥性以溫性藥排名居第一位，藥味均是甘、辛味為主，歸經(jīng)以腎、脾、肝三經(jīng)為最多。藥物關(guān)聯(lián)配伍中都涉及補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、收澀藥與清熱藥。兩種辨證的各自組方中也多有相似之處。由此可見，兩種辨證方法對虛勞的治療遵循“虛則補(bǔ)之”的治療原則[14]，治法以辛甘溫補(bǔ)為主，注重對腎的補(bǔ)益，臨證處方時也多相互參考運(yùn)用。

3.1 氣血陰陽辨證的組方用藥規(guī)律——針對病機(jī)，調(diào)神補(bǔ)精（1）針對氣血陰陽虛損的單一病機(jī)為主論治。表6（氣血陰陽類）中多見補(bǔ)虛藥間相須配伍（如{黃芪}?{人參}），起到純補(bǔ)益氣血陰陽的效果；或是以補(bǔ)虛藥為主相使配伍有補(bǔ)益功效的其他藥類（如{山藥,熟地黃}?{茯苓}）達(dá)到補(bǔ)虛效果。在組方中，氣血陰陽類方中多是補(bǔ)益單一病機(jī)為主病證的基礎(chǔ)方，如一陰煎（氣類方1）、補(bǔ)中益氣湯（氣類方2）與左歸丸（氣類方6）等。從上述分析可得出，氣血陰陽辨證是對氣血陰陽虛損的單一病機(jī)為主展開虛勞病的相應(yīng)治療。如有研究表明黃芪扶正湯通過發(fā)揮以益氣為主的功效可對甲狀腺癌術(shù)后患者的虛勞癥狀起到明顯改善[15]。

（2）重視調(diào)神，貫穿于用藥、治法與組方中。由表2可見，氣血陰陽辨證中安神藥高居藥類使用的第三位，明顯高于臟腑類中的所占頻率。關(guān)聯(lián)規(guī)則中可發(fā)現(xiàn)，{遠(yuǎn)志}?{茯苓}體現(xiàn)養(yǎng)心安神治法的藥對配伍。在氣血陰陽辨證下的聚類方3（茯苓、人參），其主要功效為寧心安神，健脾益氣利濕。由此可知，氣血陰陽辨證在治法方藥的運(yùn)用中，注重通過治神來達(dá)到調(diào)理虛勞的效果。如王思宇[16]從安神以扶正的角度來論治虛損性失眠，通過調(diào)神以達(dá)養(yǎng)精安眠的治療效果。LIU L M等[17]運(yùn)用以調(diào)神補(bǔ)虛功效為主的益智防呆湯研究得出，此方可提高內(nèi)皮細(xì)胞的活力，減輕內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的凋亡從而起到對阿爾茨海默?。ˋD）等癡呆癥的治療。

（3）通過補(bǔ)肝腎，直接補(bǔ)益腎精。從藥類表（表2）及藥物歸經(jīng)分布表（表5）中可觀察到，兩種辨證都重用補(bǔ)虛藥，但氣血陰陽辨證中主要以歸腎經(jīng)與肝經(jīng)藥物最多，而臟腑辨證中則相對以使用歸腎經(jīng)與脾經(jīng)藥物頻率最高?？梢姎庋庩柋孀C更傾向于對肝腎的補(bǔ)益，臟腑辨證則更多使用補(bǔ)益脾腎的方式。因腎藏精為先天之本，腎的精氣血陰陽對人體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要。肝腎具有乙癸同源與精血同源的關(guān)系，故從補(bǔ)益肝腎可達(dá)到直接補(bǔ)益腎精的目的，最終補(bǔ)益氣血陰陽的虛損。從對脾腎的重視，可見臟腑辨證更多考慮后天脾胃對先天之腎的資養(yǎng)，達(dá)到間接補(bǔ)腎治療虛勞病的效果[18]。

3.2 臟腑辨證的組方用藥規(guī)律—兼顧多方面多法（1）兼用疏解氣機(jī)、溫陽利水、理氣化痰清熱等治法以祛邪。臟腑類關(guān)聯(lián)規(guī)則中，以補(bǔ)虛藥中的補(bǔ)氣藥與補(bǔ)血藥配伍解表藥（{柴胡}?{白芍}）[19]、溫里藥（{附子}?{人參}）、化痰止咳平喘藥（{半夏}?{甘草}）、利水滲濕藥（{茯苓}?{白術(shù)}）、理氣藥（{陳皮}?{甘草}）、與清熱藥（{玄參}?{麥冬}）等。臟腑辨證在虛勞病治法中針對氣滯、寒濕、痰飲與熱邪等病因病機(jī)，在治療中兼用疏解氣機(jī)、溫陽利水、理氣化痰清熱等治法以祛邪扶正。如閻麗珠以疏肝法配合益氣法治療癌因性疲乏[20]。

（2）兼顧臟腑陰陽組方。兩種辨證的聚類方多有相似之處，可見組方過程中的加減化裁。酌加藥物如臟類方8是在氣類方2（白術(shù)、陳皮、甘草、黃芪）中加入歸脾胃經(jīng)的溫里藥干姜，使方劑功效由單純補(bǔ)中益氣轉(zhuǎn)為偏向補(bǔ)益脾胃陽氣，更為切合臨床脾胃虛寒的治療。化裁藥物如臟類方8（巴戟天、鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子）是由氣類方6（左歸丸的基礎(chǔ)方）中選取補(bǔ)陽且入腎經(jīng)的四味藥物組成，使對腎陽虛衰證治療時溫補(bǔ)腎陽的效果更為醇厚。此外，與氣類方6和方8組方相類似的臟類方1與方2，在運(yùn)用補(bǔ)益藥時有別于氣類方偏于補(bǔ)陰或補(bǔ)陽的特點(diǎn)，而采取陰陽并補(bǔ)。由此可知，臟腑辨證對于虛勞病的論治中，多見臟腑陰陽虛損的多因素問題[21]，更加考慮對臟腑陰陽的多方面調(diào)理。

綜上所述，在虛勞病的治療中，氣血陰陽辨證針對氣血陰陽虛損的單一病機(jī)為主論治，注重調(diào)神且結(jié)合補(bǔ)益肝腎直接補(bǔ)腎精。臟腑辨證兼用疏解氣機(jī)、溫陽利水、理氣化痰清熱等祛邪治法，兼顧臟腑陰陽組方原則。故在臨床虛勞病辨證論治中，對于病因病機(jī)較為明確的病證，可以更多選用氣血陰陽辨證治療，對于病機(jī)雜糅時可更多從臟腑辨證角度加以施治。