古代文獻(xiàn)中針灸治療腰痛的選穴規(guī)律分析*

羅 容，章 薇，石文英，葉 勇，張培銘，肖 豆

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

“腰痛”病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痹”“腰腿痛”的范疇[1]。臨床常以單或雙側(cè)腰骶部疼痛麻木，腰部活動(dòng)受限，伴或不伴下肢相關(guān)癥狀為主癥。古代“腰痛”內(nèi)涵豐富，脊柱及椎旁軟組織疾病、脊神經(jīng)根病變或其他疾病所致的腰背痛均屬此范疇[2]。針灸治療腰痛歷史悠久且療效顯著，歷代醫(yī)家各有偏重，有豐富的實(shí)踐記載[3-4]。數(shù)據(jù)挖掘（data mining，DM）是運(yùn)用算法從海量數(shù)據(jù)中提取信息的新興技術(shù)，在針灸領(lǐng)域主要是關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)圖等[5]。筆者團(tuán)隊(duì)通過查閱《中華醫(yī)典》中先秦至清末的古代文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，尋找針刺治療腰痛的用穴規(guī)律，為針灸臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 以第5版《中華醫(yī)典》為檢索對(duì)象，根據(jù)《中醫(yī)大辭典》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）、《中醫(yī)骨傷科學(xué)》中關(guān)于腰痛的記載，確定“腰痛”“腰痹”“腿痛”“腰腿痛”“痹證”“偏痹”“腰腿筋急”作為檢索詞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 檢索時(shí)間為先秦至清末；以針、灸、針灸并用、火針、刺血為操作方法的條文；條文中記載了明確腧穴名稱的處方；具有明確病名描述的處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 按檢索詞搜索出非腰痛病名的條文，比如按“腿痛”檢索出治療“膝痹病”的條文內(nèi)容；藥物、導(dǎo)引等非針灸治療手段的條文；關(guān)于疾病病因闡述的條文；穴位配伍存有歧義的處方；只有施術(shù)部位，沒有明確腧穴名稱的條文。

1.4 統(tǒng)一腧穴導(dǎo)出的原則 單穴應(yīng)用：直接導(dǎo)出該穴；多穴配伍：導(dǎo)出多個(gè)穴位；一穴多名：采用通用穴名進(jìn)行統(tǒng)一。

1.5 數(shù)據(jù)處理 對(duì)符合要求的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分病名、癥狀、針灸處方（腧穴）、針刺手法、經(jīng)絡(luò)辨證（歸經(jīng)）等項(xiàng)目錄入整理，并進(jìn)行預(yù)處理。對(duì)腧穴別名、通假字及繁體字、同名異穴的省略詞參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）進(jìn)行規(guī)范化。數(shù)據(jù)的約簡(jiǎn)及分割：以針刺手法為例，比如燒山火手法歸為補(bǔ)法、透天涼手法歸為瀉法，迎隨手法根據(jù)文獻(xiàn)表述歸為相應(yīng)的補(bǔ)瀉法。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法 依照上述納入標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，所得文獻(xiàn)數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，形成針刺治療腰痛的現(xiàn)代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)將數(shù)據(jù)以事實(shí)表形式錄入數(shù)據(jù)挖掘軟件IBM SPSS Modeler 18中，運(yùn)用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（見圖1）。找尋關(guān)聯(lián)規(guī)則時(shí)，設(shè)置一定的支持度和置信度作為衡量規(guī)則關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)（如規(guī)則A→B中，支持度表示前項(xiàng)A出現(xiàn)的頻率，置信度表示前項(xiàng)A出現(xiàn)同時(shí)后項(xiàng)B出現(xiàn)的概率）。古代文獻(xiàn)的用穴特點(diǎn)常為兼癥的特效穴表述，導(dǎo)致腧穴占條文數(shù)較低，引入了置信率比較，以協(xié)助判斷形成的關(guān)聯(lián)規(guī)則是否有意義。采用Microsoft Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)于每個(gè)腧穴中出現(xiàn)的操作方法（刺血、灸法、火針）及腰痛兼癥（不能轉(zhuǎn)側(cè)、不能俯仰、伴放射痛、自覺發(fā)熱、脊柱處僵硬拘急、小便失禁、如折斷感、伴汗出、情緒異常、腫脹、自覺寒冷、無力感、視物昏花、大便困難、起身困難、走路異常）記為1，無此項(xiàng)記為0，錄入數(shù)據(jù)采用雙人核查錄入，將數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入SPSS 25.0軟件，將總出現(xiàn)頻數(shù)≥2的腧穴選擇入組并進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

圖1 腰痛關(guān)聯(lián)分析模式圖

2 結(jié) 果

所納入的古代條文中，針刺治療本病的相關(guān)腧穴共58個(gè)，總使用頻數(shù)為156次，涉及9條經(jīng)脈，腧穴分布區(qū)域遍布全身，主要集中在腰背部及下肢部。

2.1 腧穴使用頻數(shù)分析 使用頻數(shù)前7位的腧穴為委中（15次）、腎俞（10次）、昆侖（8次）、申脈（5次）、復(fù)溜（5次）、陽輔（5次）、腰俞（5次）。（見表1）

表1 古代針灸治療腰痛使用腧穴頻數(shù)表

2.2 腧穴歸經(jīng)分析 共涉及8條經(jīng)脈，使用頻數(shù)最高的4條經(jīng)脈分別足太陽膀胱經(jīng)（70次）、足少陽膽經(jīng)（21次）、督脈（13次）及足陽明胃經(jīng)（13次）。涉及腧穴個(gè)數(shù)最多的為足太陽膀胱經(jīng)（18個(gè)），其次為足少陽膽經(jīng)（9個(gè)）、督脈（6個(gè)）及足陽明胃經(jīng)（6個(gè)）。手太陰肺經(jīng)使用最少，涉及1個(gè)穴位；沒有涉及手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手厥陰經(jīng)心包、手少陰心經(jīng)的腧穴。（見表2）

表2 古代針灸治療腰痛使用腧穴歸經(jīng)情況

2.3 腧穴分布分析 所取腧穴主要集中于腿區(qū)（63次），其次是足（踝）區(qū)（31次）、腰區(qū)（17次）、骶區(qū)（9次），臂區(qū)使用最少（2次）。（見表3）

表3 古代針灸治療腰痛使用腧穴分布情況

2.4 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析 對(duì)提取出的131條處方、58個(gè)腧穴進(jìn)行配伍分析，效用性以支持度和置信度表示。選取支持度≥3%、置信度≥30%的配伍，按支持度降序排列，見表4。其中腰俞-委中、腰俞-腎俞、腰俞-承漿、申脈-仆參、申脈-承筋組合并列排首位，其支持度均為4.34%，表示在所有處方中上述穴對(duì)同時(shí)出現(xiàn)的頻率為4.34%；置信度均為40.00%，以腰俞-委中穴對(duì)為例，表示腰俞和委中同時(shí)出現(xiàn)在含有委中處方中的頻率為40.00%。腧穴配伍規(guī)則網(wǎng)絡(luò)見圖2，區(qū)域配伍規(guī)則網(wǎng)絡(luò)見圖3，經(jīng)脈配伍規(guī)則網(wǎng)絡(luò)見圖4。

圖3 區(qū)域配伍規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

圖4 經(jīng)脈配伍規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表4 古代針灸治療腰痛腧穴配伍關(guān)聯(lián)情況

2.5 聚類分析 冰柱圖結(jié)果顯示，25個(gè)腧穴（已排除頻數(shù)≤2的腧穴）可得出5個(gè)有效聚類群，分別為腰俞-委陽-殷門-昆侖-陰陵泉-環(huán)跳、束骨-承筋-陽輔、陽輔-陰市-白環(huán)俞-下巨虛、上巨虛-地機(jī)-胞肓-交信-陰包-復(fù)溜-八髎、足三里-腰眼。樹狀圖結(jié)果顯示，25個(gè)腧穴可簡(jiǎn)單分為兩類，第一類為上巨虛-下巨虛-地機(jī)-胞肓-復(fù)溜-陰包-八髎-交信-白環(huán)俞-陰市-陽輔-承筋-束骨；第二類為腰眼-足三里-環(huán)跳-陰陵泉-昆侖-殷門-委陽。（見圖5～6）

圖5 古代針灸治療腰痛腧穴聚類分析冰柱圖

圖6 古代針灸治療腰痛腧穴聚類分析樹狀圖

3 討 論

凡因腰部筋骨損傷，或寒濕、瘀血、氣滯、濕熱等致病因素導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血失常，脈絡(luò)拘急，或腎虛腰府失養(yǎng)所引起的以腰部單或雙側(cè)或正中疼痛為主癥的一類病證，稱為腰痛，其作為癥狀也可見于其他病證[6-7]。《諸病源候論》對(duì)其病因病機(jī)有詳細(xì)記載：“腎主腰腳，而三陰三陽、十二經(jīng)、八脈，有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者。勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨恃匆玻柌≌撸荒芨魂幉≌撸荒苎觯庩柧闶苄皻庹撸柿钛炊荒芨┭觥！盵8]歷代醫(yī)家治療腰痛多強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎益氣、行氣活血、散寒除濕，清熱利濕[2,9]，其治療思路與本研究總結(jié)《中華醫(yī)典》中的古代選穴規(guī)律存在較大重合之處。

本研究顯示，使用頻數(shù)最高的4條經(jīng)脈分別為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈及足陽明胃經(jīng)。從現(xiàn)代解剖看，足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)脈及經(jīng)筋循行與腰痛部位有高度重疊，從經(jīng)脈看，足少陽經(jīng)循行與L5神經(jīng)根支配區(qū)域存在較大重疊性，足太陽經(jīng)循行與S1神經(jīng)根支配區(qū)域存在較大重疊性[10-11]。從經(jīng)筋看，足少陽、足太陽經(jīng)筋分布之處的筋肉攣急、掣引、痹痛、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直、弛緩等，和腰痛許多癥狀相吻合[12]。足太陽經(jīng)筋型腰痛患者以坐骨神經(jīng)線放射痛為主癥，足少陽經(jīng)筋型腰痛患者以腓總神經(jīng)麻痛為主[13]，這與臨床實(shí)際情況十分接近，也是“經(jīng)脈所過，主治所及”的循經(jīng)取穴特點(diǎn)的具體體現(xiàn)。督脈為腰痛患者的病變經(jīng)脈之一，督脈主陽，為陽脈之海，腹為陰，任脈為陰經(jīng)之海。“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，體現(xiàn)了協(xié)調(diào)陰陽的取穴思想[14]。從腧穴分布區(qū)域看，腿部使用的腧穴最多，其次是足（踝）部和腰背部，這些區(qū)域廣泛分布著治療腰痛的特定穴，屬遠(yuǎn)道刺范疇，如分布于腿部的高頻腧穴為委中穴、陽輔穴、復(fù)溜穴。委中為血郄，“足太陽之瘧,令人腰痛頭重……刺郄中出血”，“腰痛夾脊而痛至頭……刺足太陽郄中出血。”古籍中常用委中穴放血療法治療急性腰背部疼痛。現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)委中穴的淺層為筋膜及疏松結(jié)締組織，深層為脛神經(jīng)。筋膜間有諸多神經(jīng)和血管。脛神經(jīng)是坐骨神經(jīng)分支之一，針刺委中穴可通過復(fù)雜的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)以治療腰痛[15-16]。陽輔穴、復(fù)溜穴均為五輸穴中經(jīng)穴，分別位于踝、膝關(guān)節(jié)附近，為足少陽經(jīng)、足少陰經(jīng)的經(jīng)氣洪大之處，所以此兩穴能疏通經(jīng)氣、活血祛瘀，對(duì)腰痛有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[17]。分布于足（踝）部的高頻腧穴為足太陽經(jīng)經(jīng)穴昆侖穴、八脈交會(huì)穴申脈穴，申脈穴通于陽蹺脈，陽蹺脈循行經(jīng)由外踝上行腓骨后緣，沿股部外側(cè)上行，可治療腰痛病[18]。

腧穴關(guān)聯(lián)分析顯示在9對(duì)強(qiáng)關(guān)聯(lián)腧穴配伍組合中，腰俞穴為組方要穴，最為常見。置信度最高的穴組為腰俞-委中、腰俞-腎俞、腰俞-承漿、申脈-仆參、申脈-承筋組合（并列首位），腰俞為督脈經(jīng)穴，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的局部取穴思想。姜進(jìn)平[19]、謝丁一等[20]通過臨床觀察均發(fā)現(xiàn)腰俞穴對(duì)腰椎間盤突出癥具有特異性，能明顯緩解癥狀。其他穴組多體現(xiàn)遠(yuǎn)近配穴或隨癥配穴的配伍原則。如腰痛伴汗出、煩渴，多配以承筋穴、申脈穴；腰痛伴活動(dòng)障礙，多配以承漿穴，腰痛伴不能負(fù)重，多配以仆參穴。

冰柱圖結(jié)果顯示5個(gè)有效聚類群，分別為腰俞-委陽-殷門-昆侖-陰陵泉-環(huán)跳、束骨-承筋-陽輔、陽輔-陰市-白環(huán)俞-下巨虛、上巨虛-地機(jī)-胞肓-交信-陰包-復(fù)溜-八髎、足三里-腰眼。樹狀圖結(jié)果顯示兩類，上巨虛-下巨虛-地機(jī)-胞肓-復(fù)溜-陰包-八髎-交信-白環(huán)俞-陰市-陽輔-承筋-束骨；腰眼-足三里-環(huán)跳-陰陵泉-昆侖-殷門-委陽。上述結(jié)果均表明，古代文獻(xiàn)中腧穴多因腰痛病的兼癥聚類，如腰俞-委陽-殷門-昆侖-陰陵泉-環(huán)跳穴組多用于腰痛伴俯仰不能，陽輔-陰市-白環(huán)俞-下巨虛、足三里-腰眼多用于腰痛伴轉(zhuǎn)側(cè)困難，上巨虛-地機(jī)-胞肓-交信-陰包-復(fù)溜-八髎多用于腰痛伴自覺寒熱異常，為隨癥靈活取穴。

綜上，古代針灸治療腰痛多選用足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈及足陽明胃經(jīng)4條經(jīng)脈，以腰俞、委中、承漿、申脈、仆參、承筋為配伍核心腧穴，強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)近配穴和隨癥靈活取穴。這與現(xiàn)代文獻(xiàn)中針灸治療腰痛的取穴方法非常吻合。