分期針刺配合運動療法對腦卒中患者神經功能和運動功能的影響

陳增力，王新民，李新營，劉龍龍

（濱州市人民醫院，山東 濱州 256610）

腦供血占心輸出量的15%，而耗氧量占全身的1/5，大腦對缺血缺氧極其敏感，如果腦缺血缺氧超過時間窗，可發生不可逆轉的腦損傷，使得腦組織軟化壞死，引發神經功能損害導致運動功能障礙。目前數據顯示，腦卒中的死亡率明顯下降，但由于取栓技術的限制和溶栓時間窗問題，使得邊遠偏僻地區的患者不能得到及時診治，缺血性腦卒中造成的致殘率仍居高不下，嚴重影響了患者生存質量和日常生活活動能力，嚴重者終身殘疾[1]。因此探討有效的改善腦卒中后神經功能和運動功能的恢復至關重要。在臨床中采用分期針刺與運動療法結合，明顯降低腦卒中患者神經功能缺損程度，運動功能有了明顯的提高，有效提高臨床療效，明顯改善偏癱患者生活活動能力和生存質量，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫診斷參照中國第六屆腦血管病學術會議在2005年制定的《中國腦血管疾病防治指南》[2]中的相關診斷標準，中醫診斷標準及證候分型參照《中醫內科學》[3]“中風”診斷標準，并經顱腦CT或MRI檢查證實。

1.2 納入標準 （1）所有患者均為首發的缺血性腦卒中患者；（2）病程1周至6個月；（3）患者意識清楚，生命體征穩定，能配合完成指令；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 生命體征不穩定，意識不清者；嚴重認知障礙，簡易精神狀況檢查量表（MMSE）評分〈20分或嚴重抑郁狀態的患者；不配合，中途退出者；依從性差，不按照要求接受治療，無法判斷療效的患者；心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰退者。

1.4 研究對象 本研究經濱州市人民醫院醫學倫理專業委員會討論通過（編號：216）。選取2015年7月至2019年6月在山東省濱州市人民醫院康復醫學科和神經內科住院治療的缺血性腦卒中偏癱患者72例，采用隨機數字表分為治療組37例和對照組35例。

1.5 治療方法 兩組患者均在神經內科治療基礎上，根據患者疾病不同階段，采用針對性的運動療法，治療組采用分期針刺配合運動療法，對照組采用常規針刺配合運動療法。

1.5.1 分期針刺 按照Brunnstrom運動功能評定[4]，遲緩期：一般為腦卒中發病后，病情穩定1～2周內，相當于BrunnstromⅠ～Ⅱ期，以患者無隨意運動、肌張力低下、腱反射減弱或消失為特點，上肢取健、患兩側肩三針、曲池、手三里、合谷，下肢取環跳、風市、足三里、豐隆、陽陵泉、解溪、太沖。痙攣期：一般為發病后3周至2個月，相當于BrunnstromⅢ～Ⅳ期，此期肌張力明顯增高，腱反射亢進，出現聯合反應，針刺頭針、項針配夾脊穴：頭針取頂旁1線、頂旁2線、頂顳前斜線、頂顳后斜線，項針取穴風池（雙）、天柱（雙），夾脊穴患側T1～T12、L1～L5為主。部分分離運動或分離運動期：相當于BrunnstromⅣ～Ⅵ期，患者異常高肌張力開始下降，共同運動模式被打破，開始出現分離運動，針刺頭穴結合體穴，取百會、四神聰、風池、風府、腦戶、四關穴、內關、足三里、委中、三陰交。

中醫辨證選穴：肝腎虧虛配太溪、肝俞、腎俞；氣血不足配膻中、膈俞；瘀血阻絡配膈俞、血海、十宣穴放血；痰濁中阻配中脘、豐隆。隨癥取穴：上肢癱加肩三針、曲池、手三里、合谷；下肢癱加環跳、承扶、委中、足三里、承山、昆侖、太沖；言語障礙金津、玉液點刺放血，運動性失語加運動區下2/5，命名性失語加言語二區，感覺性失語加言語三區；吞咽障礙配廉泉。

除痙攣期外，以上針刺得氣后，接低頻脈沖治療儀（G6805-Ⅱ型），采用連續波；痙攣期針刺得氣后，每隔5 min行針一次，采用捻轉手法，頻率200次/min左右。各期每次治療40 min，1次/d，一周治療6 d，分別于6周、12周后療效評定。同時配合運動療法，囑患者主動參與家屬進行針對性日常生活活動訓練等引導式教育訓練。

1.5.2 常規針刺 取穴方法：參照普通高校教育“十三五”規劃教材《針灸學》[5]中風的常規治療方法：主穴水溝、內關、三陰交、極泉、尺澤、委中。口歪取地倉、頰車，上肢癱瘓取穴肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢癱瘓取穴環跳、風市、陽陵泉、足三里、解溪。電針在患側上下肢各選一組穴位，采用連續波，以肌肉微動為度，30 min/次，1次/d，每周5次，治療4周后評定療效。

1.5.3 運動療法（1）遲緩期：以良肢位擺放預防關節攣縮、并發癥的產生、繼發性損害、增強正常感覺輸入、誘發主動運動等。（2）痙攣期：采用Bobath療法[6]抑制痙攣狀態，降低肌張力預防痙攣產生，反射性抑制模式，防止共同運動和異常運動模式，誘發分離運動產生。（3）部分分離運動或分離運動期訓練包括平衡、步態的訓練和日常生活活動能力的訓練。針對患者喪失的運動成分通過治療師指令，給予語言、視覺反饋及手法指導，不斷糾正異常運動姿勢，使其重新恢復已喪失的運動功能。每種治療方法完成10次以上，每次訓練時間約40 min。

1.6 觀察指標及療效標準

1.6.1 神經功能缺損程度評分 根據《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[8]擬定，輕度缺損0～15分，中度缺損16～30分，重度缺損31～45分。

1.6.2 臨床療效標準 參照《中風病診斷、療效評定標準》[7]分4個等級，治療后與治療前神經功能缺損程度評分比較改善在90%以上，病殘程度為0級為基本康復；神經功能缺損程度評分較治療前改善56%～90%，病殘程度在0～3級為顯著進步；治療后神經功能缺損程度評分改善11%～55%為進步；治療后神經功能缺損程度評分改善在11%以下為無效。愈顯率=[（基本康復+顯著進步）例數/總例數]×100%。

1.6.3 運動功能 根據Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）[9]，內容包括上下肢反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有協調運動的活動、脫離協同運動的活動、反射亢進、協調能力和速度等。上肢、腕和手總積分66分，下肢總積分34分，總分100分，〈50分為Ⅰ級（嚴重運動障礙），50～84分為Ⅱ級（明顯運動障礙），85～95分為Ⅲ級（中度運動障礙），96～99分為Ⅳ級（輕度運動障礙）。

1.6.4 日常生活能力 采用改良Barthel指數（modified barthel index，MBI）[10]評定，包括吃飯、穿衣、洗漱、二便、轉移、上下樓梯等10項。正常100分；≥60分為良，生活基本自理；41～59分為中度殘疾，生活需要幫助；20～40分為重度殘疾，生活明顯依賴；〈20分完全殘疾，生活完全依賴。

1.6.5 功能性步行分級（functional ambulation category，FAC）分為0～5級。0級：患者不能行走或需要2人或以上幫助；1級：患者需在1人持續幫助減輕重量及維持平衡下行走；2級：患者需要在1人持續或間斷幫助維持平衡或共濟運動；3級：患者需要1人在旁邊進行監護但不接觸身體；4級：患者可在平地上獨立步行，但在樓梯、斜坡或不平地面上行走時需要幫助；5級：患者可以獨立步行。完全依靠輪椅者記為0級，使用雙拐能行走著記為1級，使用膝-踝-足矯形器、單拐或手杖著記為2級，級別數越高，說明患者步行功能水平越高，穩定性越好，患者步行功能越好[11]。

1.6.6 神經功能缺損程度評分 包括意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。總分45分，最低0分，分值越高，患者神經功能缺損程度越嚴重[12]。

1.7 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析處理，計數資料采用例和率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，重復測量資料比較采用重復測量方差分析，評估不同治療方法時間變化對患者的影響，組間比較采用t檢驗。P〈0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、病變部位分布等基線資料比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 治療6周后兩組患者療效比較 治療6周后對照組愈顯率為45.71%（16/35），治療組愈顯率為70.27%（26/37），兩組比較，差異有統計學意義（P〈0.05）。（見表2）

表2 治療6周后兩組患者療效比較[例（%）]

2.3 治療12周后兩組患者療效比較 治療12周后對照組愈顯率為81.08%（30/37），治療組愈顯率為對照愈顯率為60%（21/35），兩組比較，差異有統計學意義（P〈0.05）。（見表3）

表3 治療12周后兩組患者療效比較[例（%）]

2.4 兩組患者神經功能缺損評分比較 治療6、12周后，兩組患者神經功能缺損程度評分與時間交互作用有統計學意義（F交互=30.157，P=0.000）；兩組內神經功能缺損程度不同時間點評分差異有統計學意義（F時間=20.892，P=0.000）。（見表4）

表4 兩組患者神經功能缺損評分比較（±s，分）

表4 兩組患者神經功能缺損評分比較（±s，分）

注：F交互效應=11.965，P交互效應=0.000；F組間主效應=12.682，P組間主效應=0.001；F時間主效應=412.29，P時間主效應=0.000

組別 例數 治療前 治療6周 治療12周 F P治療組37 27.99±9.52 15.29±5.623 7.89±4.313 244.463 0.000對照組35 28.04±9.06 20.99±5.843 12.44±5.143 146.854 0.000 t 0.022 4.223 4.080 P 0.982 0.000 0.000

2.5 兩組患者FMA、MBI評分比較 治療6、12周后，兩組患者FMA、MBI評分與時間交互作用有統計學意義（FMA：F交互=29.482，P=0.000；MBI：F交互=32.321，P=0.000）；兩組內FMA、MBI評分不同時間點評分差異有統計學意義（FMA：F時間=30.342，P=0.000；MBI：F時間=30.306，P=0.000）。（見表5）

表5 兩組患者FMA、MBI評分比較（±s，分）

表5 兩組患者FMA、MBI評分比較（±s，分）

注：FMA評分：F交互效應=13.788，P交互效應=0.000；F組間主效應=72.108，P組間主效應=0.000；F時間主效應=372.486，P時間主效應=0.000。MBI評分：F交互效應=21.135，P交互效應=0.000；F組間主效應=30.888，P組間主效應=0.000；F時間主效應=485.795，P時間主效應=0.000

FMA評分 MBI評分治療前 治療6周 治療12周 F P治療前 治療6周 治療12周 F P治療組37 23.91±12.03 44.97±14.24 69.30±16.12 284.712 0.000 25.26±11.65 57.01±14.71 73.81±11.81 379.083 0.000對照組35 24.04±13.46 34.81±15.25 55.83±17.65 132.754 0.000 24.91±12.69 51.85±14.78 58.48±12.89 166.216 0.000 F 1.291 2.923 3.386 0.123 2.142 5.273 P 0.202 0.005 0.001 0.903 0.042 0.000組別 例數

2.6 兩組患者FAC分級比較 治療6周、12周后，兩組患者FAC分級均較組內治療前明顯改善，差異均有統計學意義（P〈0.05）；治療組患者FAC分級優于對照組相同時間點，差異有統計學意義（P〈0.05）。（見表6）

表6 兩組患者FAC分級比較（例）

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，高血壓、糖尿病、高脂血癥和肥胖癥對腦血管帶來的危害程度認知不足，導致腦卒中患者處于上升趨勢，而且發病年齡趨于年輕化[13]，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。是否有效地改善腦卒中患者神經功能和運動功能、誘發肢體分離運動是治療的關鍵。根據遲緩期特點利用健側的聯合反應、緊張性反射促進患側抗重力肌的肌力的恢復，治療遵循“治痿獨取陽明”的原則，取健患兩側手足陽明經為主，使患側及早擺脫遲緩期而進入痙攣期，從而縮短該期的病程。痙攣期采取捻轉手法，避免引發或加重肢體痙攣程度，另外此期所選夾脊穴臨近脊髓，分布脊神經根、脊神經前后支及交感神經干，針刺能抑制神經遞質分泌，減弱脊髓反射活動和牽張反射，同時將針刺效應傳入中樞神經系統，有助于大腦功能的重塑與重組[14]，從而抑制痙攣，加速分離運動出現。現代解剖顯示，夾脊穴周邊含有豐富運動、感覺神經纖維，針刺夾脊穴能實現對偏癱肢體肌肉、骨骼、筋膜的調節[15]，夾脊穴分屬于督脈和膀胱經，有通督脈、理臟腑、利關節之作用。分期理論既是臨床治療的基礎，又是康復評定的依據。

近年來國內外資料證實，運動療法遵循人類生長發育的自然規律，按照正常的運動模式增強神經肌肉的興奮性，提高肌力，抑制肌張力，降低痙攣程度，利用感覺反饋輸入（如自發性姿勢反射和平衡反應）調節運動功能誘發正常的運動反射輸出，通過中樞神經系統對運動輸出重組而改善運動功能。利用頭、項針刺激頭部的腧穴改善缺血缺氧狀況[16]，通過針刺刺激運動神經元，建立神經反射弧，使癱瘓肌群的肌張力明顯增高，促進癱瘓肢體分離運動的產生和正常運動模式的出現，從而改善肢體運動功能。

腦卒中后，促進神經再生及分化、減少損失區域腦細胞凋亡是促進腦卒中后神經功能恢復的關鍵，針刺能促進神經再生的作用。腦缺血損傷后，神經和血管具有一定的再生能力，電針可以促進腦損傷后神經和血管修復，改善神經功能和行為學功能[17]。高德強等[18]利用功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）無創動態腦功能可視化現代技術，針刺作用在腦機制研究中，通過針刺時影像學特征，篩查針灸適合人群，揭示針灸腦效應。

目前對腦卒中在神經功能和運動功能方面的治療、研究頗多，就分期針刺而言，方法各異。針刺與現代康復的結合已成為治療缺血性腦卒中發展趨勢，以臨床療效為基本點探索最佳治療方法，綜合傳統理論與康復臨床實踐將缺血性腦卒中的分期治療作為切入點，加強針刺結合康復對腦缺血后大腦可塑性機制的研究[19]。

本研究結果顯示，分期針刺配合康復治療6周、12周愈顯率分別為74.28%（26/35）和85.71%（30/35），而對照組的愈顯率分別為48.65%（18/37）和56.75%（21/37），治療組優于對照組（P〈0.05）；治療后，兩組患者神經功能缺損、FCA、FMA和MBI評分均較組內治療前明顯改善，差異有統計學意義（P〈0.05）；治療組神經功能缺損、FCA、FMA、MBI評分均優于對照組相同時間點，差異有統計學意義（P〈0.05），結果顯示了分期針刺比常規針刺更有效。同時揭示分期針刺配合運動療法實現了神經系統重新組合，從異常運動模式中引導、分離出正常運動的成分，促進了精細運動和分離運動的出現，減輕患者神經功能缺損程度，促進了運動功能、日常生活活動能力和提高生存質量。這一結果與有關文獻報道相一致，可作為分期針刺配合運動療法治療腦卒中運動功能和神經功能障礙的有效方法。