懷孕的時候甲減了：藥該怎么用

余飛

真真婚后等了很長時間，終于懷上了自己的寶寶，然而喜悅之余，她和先生倆人憂心忡忡。原來早在2018年，夫妻倆就打算生一個自己的寶寶，但在孕前體檢時，真真發(fā)現(xiàn)自己竟然患有甲減。當(dāng)時醫(yī)生告訴她暫時不適合懷孕，需要先進行甲減的規(guī)范治療。之后她一直按照醫(yī)囑，服用優(yōu)甲樂進行治療，并且定期復(fù)查。經(jīng)過一段時間的治療后，甲狀腺功能終于恢復(fù)正常，促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺激素水平都控制在正常范圍內(nèi)。為了安全起見，待真真的各項甲狀腺功能指標(biāo)穩(wěn)定了一段時間后，夫妻倆才將生娃重新提上了日程。然而，困擾夫妻倆的煩心事兒又來了，既然懷孕了，真真正在服用的甲減藥還能繼續(xù)服用嗎？會對寶寶有影響嗎？

孕期甲減對孕婦胎兒都有影響

孕期甲減，在醫(yī)學(xué)上規(guī)范稱為“妊娠期甲減”，對孕婦和胎兒均有諸多不良影響，比如自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、低體重兒、死胎、胎兒智力和運動發(fā)育受損等。因此，從孕期健康、優(yōu)生優(yōu)育的角度來看，妊娠期甲減的孕婦不僅不能停藥，還可能需要根據(jù)孕期的情況，按醫(yī)囑增加一定劑量，以此來維持自身與寶寶對甲狀腺激素的需求。如果盲目自行停藥，有可能會給自身和寶寶帶來更多不良影響。

孕期甲減治療 并非簡單做加法

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會于2017年制定了《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》，又于2019年和《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》編撰委員會、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會共同制定了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）》。推薦妊娠期臨床甲減、亞臨床甲減的患者選擇左甲狀腺素（L-T4）治療，目前臨床上較常用的左甲狀腺素是“優(yōu)甲樂”。至于吃多少藥量，應(yīng)根據(jù)情況合理調(diào)整。

1.已經(jīng)患有甲減，或者是亞臨床甲減的育齡女性計劃妊娠，若正在服用左甲狀腺素進行治療的，需要調(diào)整左甲狀腺素的劑量。一般建議使TSH控制在正常參考范圍下限至2.5毫單位/升再妊娠。

2.既往已經(jīng)患有甲減的女性一旦疑似或確診妊娠后，左甲狀腺素劑量一般需要增加20%～30%。并且檢測甲狀腺功能和自身抗體（甲狀腺過氧化物酶抗體），并根據(jù)TSH治療目標(biāo)（孕早期TSH控制在0.1～2.5毫單位/升、孕中期TSH控制在0.2～3.0毫單位/升，孕晚期0.3～3.0毫單位/升），及時調(diào)整左甲狀腺素劑量。

例如，一位平常每天服用1片優(yōu)甲樂（50微克/片）的甲減女性，懷孕后根據(jù)指南的要求，她每天服用優(yōu)甲樂的量需要立即增加20%～30%，即增加至60～65微克/天。也就是說每天服用優(yōu)甲樂的量應(yīng)調(diào)整為1.25片左右。之后要定期監(jiān)測TSH水平，根據(jù)治療目標(biāo)，在醫(yī)生指導(dǎo)下及時調(diào)整藥物劑量。

3.在懷孕后才確診的臨床甲減，左甲狀腺素替代劑量高于未懷孕的女性，為每天每公斤體重2.0～2.4微克。患者確診后服用左甲狀腺素的起始劑量為50～100微克/天，根據(jù)患者耐受程度盡快達到治療劑量。

例如，一個體重50公斤的孕婦，孕檢時發(fā)現(xiàn)患有甲減，病情尚處于較輕狀況，那么根據(jù)指南，可以先從每天服用優(yōu)甲樂（50微克/片）1片開始治療，同時定期監(jiān)測TSH水平及甲狀腺激素水平。若無法達標(biāo)，則根據(jù)指南增加優(yōu)甲樂的劑量。患者完全替代劑量可以達到100～120微克/天，也就是說患者服用優(yōu)甲樂的量可以達到約2.5片。

4.在懷孕后才確診的臨床甲減，并且嚴(yán)重的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)就要給予2倍的替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常。

例如，一位50公斤的女性懷孕后確診患有甲減，而且病情還非常嚴(yán)重，那么根據(jù)指南，在治療初期的幾天內(nèi)可給予每天200～240微克優(yōu)甲樂（50微克/片），相當(dāng)于4～4.75片。