醫(yī)療服務(wù)合同不完全履行形態(tài)淺析

邵蘇巍

摘要：我國現(xiàn)行法對于醫(yī)療損害責任的訟爭主要通過侵權(quán)法路徑解決，但是侵權(quán)法路徑并不能引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系向好發(fā)展，反而可能割裂緊張的醫(yī)患關(guān)系。而以合同法路徑調(diào)整醫(yī)患關(guān)系則要求在明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上恪守信用全面履行合同義務(wù)，對于預(yù)防和救濟醫(yī)療損害的發(fā)生具有重要的現(xiàn)實意義。

合同作為民法上債的發(fā)生原因之一，對于規(guī)范民事主體行為，促進社會資源的合理配置，解決爭議、糾紛具有重要的意義。學(xué)界中，對于患者在就醫(yī)過程中與醫(yī)療機構(gòu)形成的法律關(guān)系是否屬于民事法律關(guān)系受民事法律規(guī)范調(diào)整亦有爭議，但是多數(shù)學(xué)者認為醫(yī)患關(guān)系是建立在醫(yī)院與患者之間的平等、自愿基礎(chǔ)之上的民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系，應(yīng)受合同法調(diào)整，一般來說，除了強制醫(yī)療外，醫(yī)患法律關(guān)系是發(fā)生在醫(yī)患雙方之間的平等的人身關(guān)系和財產(chǎn)關(guān)系[1]。

一、醫(yī)療服務(wù)合同的成立

合同法律關(guān)系的成立是分析其不完全履行形態(tài)的前提，根據(jù)民法基本理論，合同的成立須由當事人意思表示一致方能成立，具體是以要約、承諾的形式進行。理論對于醫(yī)療服務(wù)合同何時成立有不同的看法，大部分學(xué)者認為除緊急狀態(tài)下患者至醫(yī)院掛號或者尋求醫(yī)療服務(wù)即構(gòu)成要約，醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)即為承諾，承諾生效時合同成立，并且由于在我國醫(yī)療服務(wù)具有很強的社會公益性，為保障醫(yī)療服務(wù)提供的實質(zhì)公平，法律、法規(guī)課以醫(yī)方以強制締約的義務(wù)，即非特殊情況不能拒絕對患者的診治請求。

二、醫(yī)療服務(wù)合同的不完全履行形態(tài)

自我國侵權(quán)責任法生效以來，對于醫(yī)療損害的救濟大多以侵權(quán)路徑展開，但是侵權(quán)路徑仍然存在較多的困難和弊端，如容易分化醫(yī)患的信任關(guān)系、患方因為缺少群體精英人士而在立法中缺少話語權(quán)而處于劣勢、患方過重的舉證責任等[2]。而合同法律關(guān)系強調(diào)平等、自由，一方面可以平衡醫(yī)方實質(zhì)上的主導(dǎo)地位，另一方面更強調(diào)當事人全面履行合同義務(wù)，在預(yù)防、救濟醫(yī)療損害具有重要的現(xiàn)實意義。在合同路徑中，合同當事人未能如約定履行合同義務(wù)將承擔違約等民事責任，明確違反合同義務(wù)即合同的不完全履行的形態(tài)對于規(guī)制醫(yī)患雙方的行為具有重要的社會意義，試分析如下：

1、醫(yī)方的不完全履行形態(tài)：

（1）違反高度注意義務(wù)。醫(yī)學(xué)具有高度的專業(yè)性，醫(yī)患雙方往往存在較大的信息不對稱，醫(yī)方有義務(wù)使用合理、合適的醫(yī)療技術(shù)、遵循醫(yī)學(xué)診療常規(guī)為患者提供服務(wù)。最高法2020年修正的關(guān)于醫(yī)療損害責任糾紛司法解釋第十六條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員的過錯，應(yīng)當依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進行認定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。該條明確了判定醫(yī)方診療行為是否有過錯的方法。有爭議的是判斷該義務(wù)處于不完全履行狀態(tài)的標準，學(xué)界有兩種觀點：一種是注重行為義務(wù)，該學(xué)說認為醫(yī)學(xué)具有較大的不確定性，我們只能合理地要求醫(yī)師盡最大的努力去救治病人，強調(diào)行為這一側(cè)面，而非以結(jié)果論成敗[3];另一種觀點則以結(jié)果為評判標準。筆者認為前者更具合理性和現(xiàn)實性，其主要原因是醫(yī)學(xué)的不確定性，尤其是疑難重癥疾病的診治，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得了驚人的成就，但是未知之境仍然不可估量。與此同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也是具有高度規(guī)范性的科學(xué)，近幾十年不斷更新、發(fā)展的醫(yī)療、護理規(guī)范就是鐵證，而這些規(guī)范也成為了評判診療行為規(guī)范性的主要依據(jù)，這就要求從事醫(yī)療服務(wù)的人員要及時掌握新知識、新技術(shù)，這是客觀、現(xiàn)實的要求。

（2）違反說明、告知義務(wù)。民法典第五百零九條概括地確認了附隨義務(wù)的地位并列舉了重要的類型。在中國現(xiàn)行法上，附隨義務(wù)的發(fā)生不僅僅基于誠實信用原則，也可能基于法律法規(guī)的直接規(guī)定而產(chǎn)生[4]。《民法典》第一千二百一十九條明確規(guī)定了醫(yī)療活動中醫(yī)方應(yīng)當向患方說明、告知的情形，在特定情況下醫(yī)方必須取得患方的同意才能實施相應(yīng)的診療措施。

（3）違反制作、提供、保存病歷義務(wù)。在《民法典》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等法律、法規(guī)中都對病歷的書寫、提供、保存作出了規(guī)定。該義務(wù)顯然屬于從給付義務(wù)，但同時也是認定案件事實、明確責任的重要根據(jù)，因醫(yī)方過失不能提供病歷資料時，將推定醫(yī)方過錯。

（4）、保密義務(wù)。隨著社會信息化程度的不斷提高、國家法治的健全，個人隱私權(quán)已經(jīng)作為重要權(quán)利得到法律的確認和保護，《民法典》第一千二百二十六條對醫(yī)療行為過程中的隱私與個人信息保護專門作出個規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)過程中往往涉及重大的個人隱私，因為醫(yī)療機構(gòu)管理缺失導(dǎo)致一些名人就醫(yī)記錄的泄漏的報道時有發(fā)生，其引起的訟爭往往伴隨惡劣的社會影響及巨額的賠付，一些規(guī)模龐大的醫(yī)療機構(gòu)往往發(fā)展過快而管理落后，對于信息安全的保障工作杯水車薪。

2、患方的不完全履行形態(tài)

醫(yī)療服務(wù)合同中，由于醫(yī)方處于實質(zhì)上的優(yōu)勢地位，從合同對價給付的角度出發(fā)，患方主要負有繳納醫(yī)療費用的義務(wù)，但是由于生命健康這一法益并不能在倫理、道德與金錢價值對等，在可能會影響患者生命健康的情況下醫(yī)方是否可以停止治療措施要求患方履行金錢繳付義務(wù)，這一尺度的把握處于管理規(guī)范、倫理道德、法律規(guī)范的模糊地帶，而這樣的事例常常發(fā)生，醫(yī)方常常處于“理虧”的一方，醫(yī)方是否有債務(wù)保全的權(quán)利亦在實務(wù)中亦難以界定。不過，對于這一純金錢債務(wù)，合同實體法、訴訟法上已有完整的救濟規(guī)范體系。

三、結(jié)語

醫(yī)患矛盾一直是社會廣為關(guān)注的話題，常常割裂了醫(yī)患之間緊密的人文關(guān)系，造成這一現(xiàn)象的原因，與沒有能明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的醫(yī)療服務(wù)合同法律規(guī)范不無關(guān)系，由于侵權(quán)法重心在于事后救濟，且“侵權(quán)”這一概念也容易誤導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系，合同則強調(diào)自由、平等，提倡充分的誠信、合作，其重心在于事前的預(yù)防，對于塑造新時代的醫(yī)患關(guān)系不無裨益，可能一部完善醫(yī)事法將會是破局的關(guān)鍵。本文從醫(yī)療服務(wù)合同不完全履行這一側(cè)面梳理醫(yī)患雙方的義務(wù)關(guān)系，實為提醒合同的雙方是一個共同體，是為了達成一個共同的合同目的而結(jié)合的共同體，而其前提是知曉其義務(wù)、恪守其義務(wù)。

參考文獻：

[1]賈敬鴻：《論醫(yī)療合同關(guān)系》，載《法制與社會》2008年第11期（上）。

[2]吳運來：《醫(yī)療損害救濟的合同路徑研究》，載《北方法學(xué)》2017年第11卷總第65期。

[3]韓世遠：《醫(yī)療服務(wù)合同的不完全履行及其救濟》，載《法學(xué)研究》2005年第6期。

[4]崔建遠、陳進：《債法總論》，法律出版社，2021版，第13頁。