基于典型工作場景人因陷阱的防人因失誤研究

曹慶杰

江蘇核電有限公司 江蘇連云港 222000

1979年3月28日，美國發生了三哩島核事故。該事故的主要原因是操縱員判斷和操作失誤以及儀表未能有效顯示穩壓器水位，是典型的人因失誤及人機環境問題。三哩島核事故后，人們認識到僅考慮技術、設計、設備及程序方面顯然是不夠的，對人因陷阱的識別、人因失誤預防及人機接口改進的研究是非常必要的。本文在核電及其他行業的防人因失誤研究的基礎上，從核電廠各種具體的工作場景中提煉出典型的工作場景，對典型工作場景人因陷阱的要素展開研究，找出人因陷阱的識別方法，提出預防人因失誤的措施及人機接口的改進措施。

1 人因失誤的分類

人因失誤的類型從不同角度可以有多種分類，比較常見的是按照工作任務類型分類，主要分為技能型失誤、規則型失誤、知識型失誤，這種分類方法更貼近核電廠的生產實際。技能型任務是對熟練性和技能要求較高的工作；規則型任務一般是按預先已有規則進行的工作；知識型任務需要運用知識、經驗來判斷分析不熟悉的問題而完成的工作[1]。

2 人因陷阱的識別

2.1 核電廠典型工作場景人因陷阱的四要素模型的建立

核電廠的運行工作的專業面廣、種類繁多，為了有效識別核電廠的人因陷阱，使得人因陷阱的識別適用于每一個具體的工作，有必要從成百上千的具體工作中提煉出一個典型的工作場景。根據核電行業的運行實踐，本文認為核電廠典型的工作場景至少包括以下四個要素：人、機（設備）、工具、環境，任何一個具體的工作都離不開這四個要素。

2.2 核電廠典型工作場景人因陷阱四要素的各要素分析

我們對人、機（設備）、工具、環境各要素中對人因陷阱貢獻較大的因素歸納如下。

人的要素主要分為：生理因素、心理因素、技能水平因素。生理因素又包括：健康狀況、精力狀況、認知能力、注意力狀況；心理因素又包括：不良情緒、捷徑心理、冒險心理、逆反心理、工作習慣；技能水平因素又包括：組織管理、理論知識、實操能力、培訓學習[2]。

設備要素主要分為：硬件因素、軟件因素、人機接口因素。硬件因素又包括：制造安裝、自動化程度、可靠性、定期維護；軟件因素又包括：邏輯完善、運行穩定、定期檢查；人機接口因素又包括：界面友好、布局合理、防誤操作。

工具要素主要分為：程序類工具因素、設備類工具因素。程序類工具因素又包括：程序錯誤、程序不適用、程序不完善；設備類工具因素又包括：匹配適用、定期校驗、合格有效。

環境要素主要分為：工作環境因素、人文環境因素。工作環境因素又包括：輻射狀況、作業空間、高溫高壓、照明通風；人文環境因素又包括：社會、家庭、規章制度、安全文化、人際關系。

3 預防人因失誤的措施

基于上述對核電廠典型工作場景人因陷阱的研究，為預防人因失誤的發生，應采取以下措施：

3.1 針對人的要素的改進措施

電廠應重視員工的身心健康，切實做好員工的健康體檢和心理健康測評；加強人員培訓，尤其是對人因陷阱的識別和防人因失誤工具使用的培訓；重視培育員工的核安全文化，核電廠的核安全文化建設應該從制度和資源上給予足夠保證和支持；要不斷改進管理制度，通過不斷完善電廠的各項規章制度，消除組織存在的缺陷[3]。

3.2 針對設備要素的改進措施

在提高系統設備的固有安全性的同時，要加強核電廠設備管理，尤其要關注關鍵敏感設備以及高核安全等級的設備；電廠應該不斷優化人機接口，優化和完善人機接口、使人機接口更符合人機功效學是降低人因失誤最有效的方法。

3.3 針對工具要素的改進措施

設備類工具分為測量類工具和操作類工具，對于測量類工具應做好定期檢查和校準工作，操作類工具應做好定期維護和檢查工作；對于程序類工具，應根據使用過程中發現的問題及時完善操作規程，操作規程的每一步驟的內容都應該是清晰的、易于理解的。

3.4 針對環境要素的改進措施

人文環境因素方面，電廠應該培育安全第一、質量第一的企業文化，營造人人都是最后一道屏障的企業氛圍；工作環境因素方面，電廠應該不斷改善員工的作業環境，高風險作業應該有專門的管控措施；對于長期或者經常性的工作，所處的工作環境應該避免人員產生失誤。

3.5 建立人因事件數據庫

電廠應該建立大數據庫，對電廠大量的人因事件進行分析處理，利用這些數據的分析結果為電廠精細管理提供數據支持。可以根據數據分析結果找出電廠管理的薄弱環節，精準識別核電廠典型工作場景中的人因陷阱，開發出更有效的防人因失誤工具，對不同崗位的人員進行有針對性的防人因失誤培訓，以此來降低人因失誤發生的概率。

4 結語

不論技術發展到何種程度，電廠的管理上升到何種水平，人因陷阱都是客觀存在的，人因失誤也是無法完全避免的，由于人因失誤具有不可預測性和重復性等特點，因此核電廠必須把人因管理作為一項長期的重要工作持續開展。人因管理是一項系統工程，并非一朝一夕能夠取得成效，只有通過防人因失誤理論研究結合電廠實踐不斷改進和完善。本文通過建立核電廠典型工作場景四要素模型，歸納出了人因陷阱的典型影響因素并提出了改進措施，對于核電行業或者其他行業具有普遍借鑒意義。