我國大病保險籌資及費用約束機制的優化路徑

鄭睿玲 張夏歌 湖南師范大學公共管理學院

我國至2019年底基本醫療保險參保人數逾13.5億人次，覆蓋率上升至百分之九十五以上，基本實現應盡應保；醫保基金年末結存26 912.11億元，實際支付比例上升，保障水平穩步提升；增加救命好藥進入基本醫保的名單，百分之九十七以上的統籌區實行了醫保付費總額控制，讓醫療衛生資源更公平可及。可以說，我國已經構筑、織密起世界規模最大的基本醫療保障網，人民的基本醫療需求得到了保障，但大病保險負擔問題相對凸顯，因病致貧、因病返貧的現象仍然存在，普通職工家庭一旦有一人產生災難性的醫療支出，整個家庭都難以負擔。大病保險是為了紓緩參保人罹患重大疾病而產生的高額醫療負擔，避免“因病致貧，因病返貧”，從而在城鎮居民醫保、新農合補償后給予的再次報銷[1][2]。只有將大病保險、基本醫保、醫療救助三重保障制度同步協調推進，堅持“?；尽⑷采w、守底線”的原則，精準施策、梯次減負，才有望守住群眾健康底線，增強大病保險的保障能力，破解大病保險覆蓋率以及提升基礎醫療公平的難題。

2015年《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》中提出要加快推進城鄉居民大病保險制度，年底前覆蓋所有城鎮居民基本醫保參保群體且大病保險繳費比例超過一半；2017年底提出加強與醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險、社會各界救助等政策之間的協調機制，完善大病保險制度，發揮托底保障的功能。2019年，李克強總理在一份政府工作報告中強調要覆蓋全體城鄉居民基本醫保，大病保險起付線報銷比例由百分之五十提高到百分之六十，在居民醫保人均財政補助標準上增加三十元，大病保險應當占一半以上?！鼻袑嵲鰪姶蟛”ｋU的保障能力，實現我國大病保險長期可持續的科學發展關鍵在于大病保險基金的收支平衡，即前段的資金籌措和后端的費用控制，大病保險籌資水平決定能否切實保障群眾醫療需求，費用控制決定了資金效率。因此大病保險的籌資機制和費用控制改革應當成為有關部門進行政策設計時考慮的關鍵因素。

一、我國大病保險籌資和控費機制的現狀與困境

關于我國大病保險籌資控費制度在國務院提出的大病保險工作指導意見中已作出較為全面的要求，但在各地實踐中由于各種困難仍然存在以下問題：

首先，我國大病保險籌資水平不高，與大病保險托底保障的責任不匹配。國務院醫改辦通過科學測算得出我國居民大病發生率大約在千分之二到千分之四的區間范圍內，每人每年至少需要從居民醫保中拿出四十元或醫?；鸬陌俜种瞬趴苫颈Ｕ洗蟛≈С?。蔣云赟通過模擬不同籌資方案發現我國城鄉居民基本醫?；鸾Y余難以維系大病保險的長期有效運行。[3][4][5]由于我國大病保險基金目前缺乏獨立的籌資渠道，只能依托于基本醫?；?，故籌資水平受基本醫?；I資規模的制約難以發揮優良的效益。目前我國醫保資金壓力較大，除了北京等少數省市，大多地方的籌資水平都低于測算水平，導致現行的繳費水平無法維持病患未來的高昂醫療費用，這與大病保險“?；尽钡脑瓌t有所背離，也使籌資水平和保障責任不相匹配，大病保險制度的可持續性面臨挑戰。并且我國各地實際情況差異較大，籌資水平、保障標準、覆蓋范圍之間的矛盾一直存在，出現籌資水平與待遇水平差距較大，大病保險起付線、封頂線、報銷比例設置難以統一等問題，嚴重制約了大病保險的保障水平[6]。

其次，籌資渠道和籌資模式單一，阻礙大病保險的可持續性運行。我國大病保險資金主要來源于城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃分出的一部分額度，不具備可持續性。朱銘來等學者認為除非進行稅收制度創新拓展籌資渠道，否則以現有的籌資與支付模式將增加大病保險基金財務風險，因而必須盡快建立政府財政補助、個人繳費、基金結余、醫療救助、慈善捐助等多渠道的籌資機制[4][7]。在部分地方實踐中出現轉移大病保險基金風險，僅由商業保險機構承擔大病風險機制的情況，單一的籌資渠道使個人負擔過重，機構也難以保本微利，醫保資金缺乏效用，嚴重影響大病保險的可持續性與健康發展。一方面現有基金主要從基本醫療保險基金池進行調配，這種做法會導致大病保險對基本醫療保險產生依賴，不利于大病保險長期發展。[1]另一方面，現收現付的籌資機制在如今老齡化、少子化加深的背景下讓我國醫療保險基金更難得以積累、沉淀，基金支出產生嚴重危機，妨礙了制度的有效運行和基本目標的實現[8][9]。

再次，統籌層次較低，降低了基金的可調劑范圍和抵御風險能力。醫保基金統籌層次越高，理論上就越能分散風險，提高基金的運行效率和穩定性[10][11]。然而在各地實踐中大病保險籌資依賴于醫?；?，大部分省市為市級統籌，小部分地區甚至采用的縣級統籌，互助共濟能力弱，偏離制度設計初衷。僅有少數發達地區如上海市實施以省級統籌，商保機構沒有墊付壓力，每月可以全額收到醫保部門給予的賠付。其次，由于我國各地實際情況差異較大，其籌資能力、人口結構、對政策的理解和運行并不統一，導致大病保險統籌層次也各不相同，縣、市級統籌渠道較多，省級統籌較少，這不利于基金結余的調劑和抵御風險。并且實施方案由較低層級的政府進行設計可能導致各地制度差異較大、執行歪曲和行政成本升高等問題。

最后，醫療費用增長過快，加重貧困群體看病就醫的負擔。由于信息的不對稱和就醫地位的弱勢，高昂的醫療費用價格體系還存在著不透明之處，讓商家有機可趁。例如冠心病、心絞痛的救命藥—硝酸甘油，商家為了牟利，哄抬藥價導致價格翻了11倍。合理的利潤空間是必要的，但救命藥絕不應該成為資本追逐暴利的手段。市場失靈的時候，政府這雙手就應發揮應有的作用，及時予以引導規范、監管干預，讓廉價的救命藥、合理的醫療服務不在市場絕跡。但目前我國管控醫療費用的常態化機制尚不完善，各種醫療機構亂象叢生，臨床用藥、耗材價格虛高，加上現行的后付制助長誘導醫療不合理消費行為。

二、我國大病保險籌資及控費機制的優化路徑

首先，科學確定籌資水平。穩定、長期、充足的資金收入是大病醫療保險正常運行的必要保證。我國大病保險確定籌資水平時應充分考慮各地實際，仔細考量居民大病發生幾率、醫療服務成本、醫?；鹗罩顩r、患者繳費能力、確保醫療機構利潤以及商業保險機構保本微利。也應充分發揮商業保險機構對大病保險的籌資和保障水平精細測算的功能，結合當地醫保的實際情況穩步提高籌資水平，解決籌資與保障責任不相匹配的問題，實現精算平衡。提高籌資水平是為了更好地保障群眾醫療待遇，因此也要重點關注保障的范圍和水平。如今我國經濟水平穩步提高，但差別待遇明顯，逐步擴大保障的范圍不僅意指保障城鎮居民，流動人口、農民等都應在保障范圍之內，享受同等的醫療服務待遇。提高籌資水平和保障水平，就應當在保基本的基礎上再提高一點點，對于困難、弱勢群體給予傾斜性補償政策，如取消大病保險的封頂線，起付線較普通居民降低百分之六十以上，靶向精準聚焦于大病保險制度托底保障的精準性和有效性。

其次，建立多元化籌資渠道?，F有的大病保險籌資要么從現有醫?；鹬袆潛?要么采取提高現有籌資水平再劃撥的方式，但都因各自的局限而難以為繼，大病保險籌資機制改革還需充分發揮政府、社會、個人三者的作用，共擔風險。且近年來企業與社會力量的作用明顯，參與熱情較高，既可以成為大病保險的有力補充，又可以成為政府的監督力量。大病保險需要政府、社會、個人形成合力，一是適當提高個人繳費，根據去年該地區的人均可支配收入、大病保險的收支狀況進行科學的分析和測算，適當提高居民繳費水平，強化居民繳費的責任意識，同時鼓勵居民購買商業健康保險，自己承擔風險；二是提高醫?；鸬倪\行效率，加強對基金運行的監管，提升基金費用管控的科學性和有效性；三是鼓勵社會機構捐助支持大病保險籌資。目前許多地區都在創新大病補充保險制度，如江西、河南等地為貧困人群制定的以基本醫保為主體，大病保險、商業補充大病保險、醫療救助為補充的多重保障制度模式，構建起多元化的風險共擔格局。有條件的地區也可以探索建立貧困戶保費交付托底制度。

再次，提高大病保險統籌層次。首先，制度、標準、機構、管理的統一是提高統籌層次的條件和基礎，應明確具體負責運作省級機構的角色和職責，完善運作的標準和方案。其次，由于分散到縣級的醫?；鹈裆Ｕ纤捷^低，也難以實現跨區域的調劑流動，因此建議逐步探索地級市和省級統籌，擴大統籌項目范圍，提高省級統籌管理的意識，這就要求明確縣級政府與地市級政府的權責機制，從而打破地方保護、各自為政的局面，減少矛盾和協調成本。地市級政府可以拿出部分資金調動縣級政府的積極性，或者通過建立調劑金以實現地市級的統籌，再逐步達到統一省級統籌的目標。江蘇省通過推行地級市內的各地區共同進行招投標從而選取承擔大病保險醫療保險責任機構的辦法也有一定借鑒意義[12]。

最后，建立遏制醫療費用不合理增長的機制。我國人力資源社會保障部等提出深化統籌地區醫療保險付費方式改革，逐步實現醫療費用增長和社會經濟發展協調、醫療保險基金運行和群眾負擔能力協調的機制。加強醫療支付總額控制管理應以醫保支付方式改革為契機，采取按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費相結合的復合式支付方式，尤其是要靈活運用談判機制。其次，規范醫療機構人員的醫療行為，加大醫院自查自檢力度；再次，改革藥品流通模式和定價機制，加強對藥品、大型檢查、高價值耗材的監管，破除以藥養醫的機制，打擊虛高價格和騙取醫?；鸬姆欠ㄐ袨?。推進國家組織集采藥品，降低醫療費用，提高患者用藥可及性。最后，以患者為中心，優化醫療資源的結構和配置，滿足群眾基本醫療需求的前提下提升醫療資源利用效率和使用效益。

大病保險作為切實減輕群眾看病負擔、拓展和延伸基本醫保功能的重大舉措，自積極探索以來維護社會公平正義，在試點范圍和制度優化方面已初顯成效，受到群眾的認可和歡迎，但大病保險要想實現長期可持續和科學發展關鍵仍在于能否確保各地區大病保險基金的收支平衡。“開源”與“節流”并舉，擴展資金來源的同時控制費用不合理增長，才是實現資金的收入與支出的平衡、提高資金的運用效率之道。這既要求各地社會保障部門根據省市的統一部署逐步提高籌資水平和統籌層次、拓寬已有的籌資渠道，也要嚴格監管診療技術和醫療服務行為、推動改革藥品定價機制與購銷模式、 醫療保險付費方式?？傊?，大病醫療保險還需各方力量共同支持形成改革合力，才能發揮應有之義，實現健康公平。