飛行檢查常態(tài)下醫(yī)院醫(yī)保基金精細(xì)化管理實(shí)踐與思考

張 燕 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)保辦

2019年2月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中指出將建立飛行檢查工作機(jī)制，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。飛行檢查，系指事先不通知被檢查部門實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)檢查，是跟蹤檢查的一種形式，“醫(yī)保飛行檢查”已被引入到醫(yī)保基金的日常監(jiān)管之中[1]。為了適應(yīng)醫(yī)保飛檢，醫(yī)院在醫(yī)保基金精細(xì)化管理方式方法應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。本文結(jié)合F醫(yī)院的實(shí)踐和效果，提出醫(yī)院醫(yī)保基金精細(xì)化管理的一些思考。

一、醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管的現(xiàn)狀

(一)背景

2018年9月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同各部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，組織開展飛行檢查，通報(bào)3批24起涉案金額1 149.63萬(wàn)元欺詐騙保案。2019年國(guó)家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機(jī)制，不定期組織開展全國(guó)飛行檢查工作，查處違法違規(guī)金額22.26億元[2]。

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，全面引入專業(yè)化的信息技術(shù)工具，由非獨(dú)立性監(jiān)管向獨(dú)立性監(jiān)管轉(zhuǎn)變。2020年12月9日通過(guò)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》規(guī)定了要及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)保基金，對(duì)違法違規(guī)行為通過(guò)責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算等[3]。國(guó)家醫(yī)保局繼續(xù)聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委部署開展兩輪覆蓋全國(guó)的飛行檢查。

(二)醫(yī)院醫(yī)保基金現(xiàn)狀

1.醫(yī)保基金的結(jié)算和管理。醫(yī)院醫(yī)保基金目前有兩種來(lái)源：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保基金結(jié)算實(shí)行總額預(yù)付制，按照醫(yī)保基金總額實(shí)行“結(jié)余留用、超支共同分擔(dān)”的原則進(jìn)行結(jié)算。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需分別與市內(nèi)8個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，執(zhí)行不同的醫(yī)保報(bào)銷政策，對(duì)醫(yī)保違規(guī)金額的處罰從等額核減到2—5倍的處罰，各統(tǒng)籌區(qū)判斷標(biāo)準(zhǔn)不一、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑不一、處罰依據(jù)不一、監(jiān)管隊(duì)伍水平不一。

2.醫(yī)院醫(yī)保基金的資金回籠。按照《安徽省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單及辦事指南的通知》要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到醫(yī)保墊付款申請(qǐng)后30日內(nèi)將醫(yī)保基金足額撥付給醫(yī)院。但現(xiàn)實(shí)中，有些統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遲遲不予撥款，有的甚至長(zhǎng)達(dá)一年時(shí)間。占據(jù)了醫(yī)院業(yè)務(wù)收入將近70%的醫(yī)保基金不能足額及時(shí)回籠到位，直接影響醫(yī)院的現(xiàn)金流，導(dǎo)致醫(yī)院采購(gòu)的國(guó)家談判基藥、抗癌藥、帶量采購(gòu)高值耗材的應(yīng)付賬款不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)付款到位。

3.醫(yī)院醫(yī)保基金的監(jiān)管措施。針對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保飛檢、現(xiàn)場(chǎng)稽核、病歷評(píng)審、智能審核等各種監(jiān)管方式審查后的處罰，醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)控，出臺(tái)了各種管理措施。臨床醫(yī)護(hù)人員在做好 “救死扶傷”主業(yè)外，還要做一個(gè)合格的醫(yī)保醫(yī)生和醫(yī)保護(hù)士，這就是醫(yī)院醫(yī)保隊(duì)伍需要面對(duì)和解決的問(wèn)題。事后監(jiān)控的懲處和彌補(bǔ)措施雖然比較有效，可卻得不到臨床醫(yī)護(hù)人員的理解和支持，不能全員參與，就不能全員監(jiān)控，也不能同醫(yī)保人員一起共同承擔(dān)起醫(yī)保基金安全的責(zé)任。

4.醫(yī)保飛行檢查凸顯的問(wèn)題。F醫(yī)院在此輪醫(yī)保飛行檢查中凸顯出來(lái)的問(wèn)題基本都是各級(jí)醫(yī)院存在的共性問(wèn)題。主要涉及護(hù)理收費(fèi)、低值耗材收費(fèi)、超項(xiàng)目?jī)?nèi)涵收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)以及麻醉、手術(shù)和藥品的違規(guī)收費(fèi)。歸納起來(lái)有些是簡(jiǎn)單的邏輯錯(cuò)誤，有些是對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的理解有偏差，有些是政策原因?qū)е碌腻e(cuò)誤。

二、F醫(yī)院醫(yī)保基金精細(xì)化管理的實(shí)踐

(一)健全三級(jí)醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)。一級(jí)醫(yī)保管理組織強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，分管院長(zhǎng)具體抓落實(shí)，醫(yī)保辦與各臨床、醫(yī)技以及職能部門負(fù)責(zé)人為領(lǐng)導(dǎo)組成員；二級(jí)醫(yī)保管理組織強(qiáng)化崗位責(zé)任，將醫(yī)保辦從財(cái)務(wù)部獨(dú)立出來(lái)，提高醫(yī)保管理職能層級(jí)，高位推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作，根據(jù)業(yè)務(wù)需要配備具有醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、臨床、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)背景的人才隊(duì)伍；三級(jí)醫(yī)保管理組織強(qiáng)化執(zhí)行責(zé)任，各臨床醫(yī)技科室護(hù)士長(zhǎng)均為兼職的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，推進(jìn)醫(yī)保管理工作下沉到科室，構(gòu)筑院內(nèi)醫(yī)保管理橫到邊豎到底的網(wǎng)格化管理體系。

(二)日常的監(jiān)督考核制度完善。根據(jù)每年與各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署的協(xié)議書內(nèi)容以及日常監(jiān)控指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)院醫(yī)保績(jī)效考核指標(biāo)。從分解科室總額醫(yī)保費(fèi)用到次均三費(fèi)漲幅標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)保結(jié)算及時(shí)上傳信息到大費(fèi)用段上報(bào)備案，兼顧定性指標(biāo)和定量指標(biāo)一起動(dòng)態(tài)考核臨床科室，并與當(dāng)月的績(jī)效獎(jiǎng)金分配掛鉤。醫(yī)保考核指標(biāo)從開始的10%上漲到20%，對(duì)科室的考核分值比重加大促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展。

(三)大數(shù)據(jù)監(jiān)管措施到位。醫(yī)保辦與信息科密切合作，隨時(shí)根據(jù)工作需要提供各種信息化監(jiān)管需求，信息科人員充分與HIS工程師、醫(yī)生（護(hù)士）工作站等軟件供應(yīng)商溝通協(xié)調(diào)，工作量小的個(gè)性化需求信息科人員獨(dú)立編寫程序，將醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)比如“床位費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)”等利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，定期公布，及時(shí)彌補(bǔ)并進(jìn)行懲處，直接從源頭切斷亂收費(fèi)、多收費(fèi)的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院暫時(shí)不能收取如“日常生活能力評(píng)定、疼痛綜合評(píng)定”等項(xiàng)目直接停止收費(fèi)。

(四)加大醫(yī)保辦對(duì)臨時(shí)采購(gòu)藥品或耗材的監(jiān)督力度。對(duì)未列入醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)目錄超過(guò)一萬(wàn)元以上的藥品或五萬(wàn)元以上的耗材，均需在提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議之前報(bào)醫(yī)保辦審核，重點(diǎn)核對(duì)臨時(shí)采購(gòu)的藥品或耗材是否符合醫(yī)保限制性使用條件，是否有可替代的耗材，是否優(yōu)先選擇國(guó)產(chǎn)耗材。

(五)大費(fèi)用段及超長(zhǎng)住院天數(shù)的患者啟用預(yù)警備案機(jī)制。醫(yī)院對(duì)住院醫(yī)療總費(fèi)用在10萬(wàn)元以上的或者住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30日以上的患者要求必須及時(shí)向醫(yī)保辦備案，醫(yī)保辦根據(jù)書面?zhèn)浒覆牧辖Y(jié)合電子病歷，結(jié)合病情綜合判斷是否符合繼續(xù)住院治療條件，對(duì)符合出院指征拒不出院的，由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)聯(lián)系患者參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行勸解，及時(shí)辦理出院手續(xù)。對(duì)符合繼續(xù)治療需求的，將備案信息上報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查。

(六)醫(yī)保基金的使用、統(tǒng)計(jì)和監(jiān)管及時(shí)準(zhǔn)確。醫(yī)保辦每月5日前將所有直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的患者報(bào)銷資料分縣區(qū)裝訂、統(tǒng)計(jì)、匯總，再分別與當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保基金墊付款的金額與人次。醫(yī)保辦不僅要確保醫(yī)保結(jié)算基金準(zhǔn)確完整統(tǒng)計(jì)上報(bào)，而且要不停地催促各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到醫(yī)保基金申請(qǐng)后及時(shí)撥款至醫(yī)院，同時(shí)與醫(yī)院財(cái)務(wù)部門做到每月一對(duì)賬，核對(duì)醫(yī)保基金到賬的單位、金額、項(xiàng)目，對(duì)有差異的款項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行溝通處理。

(七)加強(qiáng)有效溝通，降低醫(yī)保基金核減力度。針對(duì)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常稽核、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷抽查以及智能審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，及時(shí)與臨床科室進(jìn)行溝通，充分聽取臨床專家的治療意見，對(duì)存在的問(wèn)題全面梳理，搜集相關(guān)佐證材料，書面上報(bào)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請(qǐng)求予以減少醫(yī)保基金核減。

(八)預(yù)警提醒醫(yī)保限制性藥品的使用。在實(shí)際工作中，很多醫(yī)保限制性藥品因不符合患者的診斷因納入醫(yī)保可報(bào)范圍而產(chǎn)生了違規(guī)費(fèi)用。針對(duì)這種“臨床需要，患者需要，醫(yī)保不符合”的現(xiàn)狀，F(xiàn)醫(yī)院采取在醫(yī)生工作站開通了預(yù)警提醒功能。醫(yī)生在工作站處理某藥品醫(yī)囑時(shí)，會(huì)自動(dòng)彈出一個(gè)對(duì)話框，提示該藥品的醫(yī)保限制性使用條件，由醫(yī)生根據(jù)患者的病情及診斷判斷是否符合醫(yī)保可報(bào)，如不符合則不納入醫(yī)保可報(bào)，由患者自費(fèi)使用。

三、效果

(一)經(jīng)濟(jì)效益。從2018年以來(lái)的市醫(yī)保中心違規(guī)情況通報(bào)的數(shù)據(jù)上進(jìn)行分析，F(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)條數(shù)和違規(guī)金額在逐步下降，在2020年二、三季度全市20多家醫(yī)院中醫(yī)保基金違規(guī)金額比例處于最低水平，通過(guò)各種途徑申訴2019年核減率達(dá)50%。截止到2020年8月份的省醫(yī)保局飛檢，我院在省屬三級(jí)醫(yī)院中違規(guī)比例處于較低水平，排除政策性無(wú)法抗拒的因素，醫(yī)院的違規(guī)收費(fèi)核減率接近50%。

(二)社會(huì)效益。F醫(yī)院實(shí)施的大額費(fèi)用段預(yù)警機(jī)制這一措施受到了市醫(yī)保局的肯定和認(rèn)可，并在全市三區(qū)推廣，要求每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院醫(yī)療費(fèi)用10萬(wàn)元以上的患者信息及時(shí)報(bào)備到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以備核查。中國(guó)醫(yī)保專委會(huì)在2020年9月份來(lái)院督導(dǎo)工作時(shí)對(duì)這一做法也表示高度認(rèn)同，專門在《醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)》上刊登文章進(jìn)行報(bào)道。同時(shí)，F(xiàn)醫(yī)院也獲得了2020年度“全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范先進(jìn)單位”榮譽(yù)。

四、關(guān)于醫(yī)保基金精細(xì)化管理的思考

(一)政府層面醫(yī)保基金全流程監(jiān)管信息化技術(shù)亟需加強(qiáng)。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，提出要構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，全面引入專業(yè)化的信息技術(shù)工具，由非獨(dú)立性監(jiān)管向獨(dú)立性監(jiān)管轉(zhuǎn)變[4]。但目前為止，各種基金監(jiān)管都是在嚴(yán)把基金的出口，對(duì)于基金的籌集、使用、支付、結(jié)算、回籠、處罰全流程監(jiān)管還需要進(jìn)一步完善。組建專業(yè)程度更高的監(jiān)督隊(duì)伍，引入專業(yè)化的信息技術(shù)工作將醫(yī)保基金閉環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)的鏈條全流程監(jiān)管才能更科學(xué)合理。

(二)醫(yī)院層面醫(yī)保基金的監(jiān)管引入大數(shù)據(jù)監(jiān)管。醫(yī)保飛檢的主要工具之一就是利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，帶著可疑問(wèn)題有針對(duì)性地進(jìn)行抽查病歷、費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單、手術(shù)記錄單等資料。因此要以"大數(shù)據(jù)+精準(zhǔn)管理"為發(fā)展方向,將醫(yī)保審核規(guī)則嵌入到醫(yī)院綜合運(yùn)行系統(tǒng)中，從源頭開始管理，加以約束，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保基金運(yùn)行健康可持續(xù)。

(三)建立齊抓共管的醫(yī)保基金精細(xì)化管理模式。加強(qiáng)醫(yī)院全員參與、全員培訓(xùn)，建立醫(yī)保從業(yè)人員、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、醫(yī)保藥師工作機(jī)制及考核辦法，在醫(yī)療行為發(fā)生前預(yù)警、發(fā)生時(shí)干預(yù)，發(fā)生后處罰，醫(yī)院內(nèi)部建立“事前-事中-事后”全閉環(huán)的醫(yī)保基金監(jiān)管模式是破解基金監(jiān)管瓶頸問(wèn)題，改變既往以“堵”為主的管理“套路”，試行以“疏”為主的齊抓共管型醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理模式[5]。

(四)DIP醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)院醫(yī)保基金精細(xì)化管理面臨的挑戰(zhàn)。2020年11月F市被列為全國(guó)71個(gè)試點(diǎn)城市之一，主要是實(shí)行“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算與按病種分值付費(fèi)”，簡(jiǎn)稱DIP醫(yī)保基金支付方式的改革。實(shí)施DIP的醫(yī)保支付方式改革在醫(yī)院層面有兩個(gè)環(huán)節(jié)“病案”和“管理”。其中病案涉及到信息部門負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)上傳、與HIS的整合、管理數(shù)據(jù)以及病案首頁(yè)的診斷編碼、手術(shù)操作編碼、主診斷選擇等，在管理環(huán)節(jié)涉及更多部門的協(xié)同配合，醫(yī)務(wù)、績(jī)效、質(zhì)控、醫(yī)保、成本、資源配置等方面的數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘，在醫(yī)保局管理層面涉及科學(xué)合理地確定醫(yī)院的分值，病種的分，每分值的價(jià)值等都需要醫(yī)院醫(yī)保部門去溝通協(xié)調(diào)，提供有效歷史數(shù)據(jù)，通過(guò)大數(shù)據(jù)測(cè)算和模擬演練，為醫(yī)院實(shí)施DIP改革爭(zhēng)得有利的醫(yī)保基金支付政策。

(五)加快推進(jìn)深化醫(yī)改進(jìn)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是在醫(yī)院端落地“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的助推作用。從2019年和2020年的國(guó)家醫(yī)保局及各省醫(yī)保局組織的藥品談判、高值耗材帶量采購(gòu)，以量換價(jià)，騰籠換鳥舉措都是從醫(yī)藥層面推進(jìn)的；DIP醫(yī)保支付改革是繼醫(yī)保基金從總額預(yù)付為主到按項(xiàng)目付費(fèi)再到DIP分值付費(fèi)的一種進(jìn)步，管好用好醫(yī)保基金，保住“救命錢”必須在醫(yī)保層面扎緊籠子；醫(yī)療管理方面以臨床路徑為抓手，控制不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)，每月跟蹤藥占比、耗占比的數(shù)據(jù)變化與分析，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，充分考慮病種成本價(jià)值與效益，引導(dǎo)科室加大新技術(shù)新項(xiàng)目的科研攻關(guān)，再造業(yè)務(wù)流程、優(yōu)化資源配置、強(qiáng)化分析評(píng)價(jià)，有效提升管理效益和投入產(chǎn)出效益。只有“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)真正發(fā)揮出合力才能確保處于深水區(qū)的醫(yī)改帶來(lái)共贏的局面。■