如何織牢基層衛生防護網
——以煙臺市為例

滕向麗

[中共煙臺市委黨校（煙臺市行政學院）山東 煙臺 264000]

黨的十九屆五中全會明確指出：“深入實施健康中國行動，完善國民健康促進政策，織牢國家公共衛生防護網，為人民提供全方位全周期健康服務。”[1]優質高效的醫療衛生服務體系是保障人民群眾全方位全周期健康的衛生防護網，而基層醫療衛生服務體系就是基層衛生防護網，承擔著城鄉居民的健康“守門人”職責[2]，織牢基層衛生防護網，才能為國家衛生防護網打下標準化、規范化的基礎。在疫情防控常態化背景下，煙臺市在完善基層醫療衛生服務體系，織牢基層衛生防護網方面的經驗，可為全國各地基層衛生工作提供借鑒。

一、煙臺市基層衛生防護網現狀

近年來，煙臺市聚焦基層衛生工作，上下聯動，群策群力，各項工作均取得了顯著成績。

1.基層衛生供給能力持續提升

一是四類機構標準化建設任務基本完成。建立工作臺賬，對省扶貧工作重點村衛生室實行掛牌督辦，四類機構總體達標率99.12%。二是村衛生室引領提升工程穩步推進。與鄉村振興“十百千示范創建工程”相結合，分別建成省級示范村衛生室18個、市級示范村衛生室101個、縣級示范村衛生室253個。三是啟動社區醫院建設試點。精準拓展社區機構醫療服務功能，2家機構達到國家評估標準。四是基層機構評價全面推開。全部鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心開展了自評、整改和提升，2家達到國家推薦標準，40家達到基本標準。106家鄉鎮衛生院開展等級評價，評出甲等衛生院30家、乙等衛生院22家，其中2家達到二級醫院標準。

2.基層衛生人才隊伍持續加強

煙臺市委市政府出臺《關于加快提升基層醫療衛生機構服務能力的意見》，各項措施逐步落地。一是高標準評選煙臺基層名醫。按照市政府辦公室《煙臺基層名醫選拔管理辦法》要求，從2019年開始，每年全市評選20名煙臺基層名醫，每人每月享受市政府補助800元，提升基層工作者的工作積極性和能動性。二是推動優質醫療資源下沉。積極開展選派“業務院長”及“百名專家聯鎮街、千名醫生下基層”活動，從二級及以上醫療機構選派28名業務院長、90名專家到鄉鎮衛生院，從一級及以上醫療機構選派2182名醫生聯系村衛生室，委派醫院幫扶資金240萬元，幫助基層建設特色專科14個，18條雙向轉診綠色通道，開展新技術新項目20多項，年診療量同比提升1.37個百分點。積極協調財政等部門，業務院長、百名專家服務期間按每人每天100元標準發放工作補助。三是開展多種形式的人員培訓。組織多項骨干醫師、全科醫師、基層適宜技術和管理人員專題培訓和技能競賽，培訓骨干醫師600多人、全科醫師1100多人。依托濱州醫學院附屬醫院，開展基層專業技術人員免費培訓活動，先后免費培訓4033人，系統培訓常見病、多發病診療知識，帶領學員參與床查房和病例討論，理論和實踐有機結合，深受基層歡迎。

3.基層衛生服務水平持續提高

一是常見病多發病診療能力不斷提高。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心診療人次進一步提高，中醫藥綜合服務區覆蓋率達95.54%，84.36%的村衛生室提供中醫藥服務。縣域遠程會診、影像、心電覆蓋全部鄉鎮衛生院，基層檢查、上級診斷模式日趨成熟。二是基本公共衛生服務效果進一步提升。以居民健康檔案建檔為抓手，強化專業指導團隊建設，規范項目管理，狠抓績效考核，基本公共衛生服務項目實施質量和水平不斷提升。全市復核健康檔案575萬份，重點人群健康檔案向居民個人開放；全市0—6歲兒童、孕產婦、老年人規范管理率分別達到92.8%、92.39%和62.06%，高血壓、糖尿病患者規范管理率分別達到68.75%、68.25%。三是簽約服務質量進一步提高。全市成立1925支家醫簽約服務團隊，以老年人、慢性病等人群為重點，確定基礎簽約服務包和個性簽約服務包。創新優化服務流程，建立家庭醫生工作站，實施機構內服務與入戶服務兩種簽約服務模式，24小時為居民提供電話咨詢、預約轉診等服務，2019年全市家庭醫生簽約率達到37.5%，個性包簽約52.7萬人，為7.6萬名貧困人口和計生特殊家庭居民送上了“暖冬關愛”，實現了應簽盡簽的工作目標。

二、煙臺市基層衛生防護網存在的問題

煙臺市和全國全省一樣，優質醫療資源集中在城區，城鄉基層力量薄弱。經過前期多方調研，煙臺市基層衛生防護網存在的問題主要有以下幾個方面：

1.基層衛生人才短缺問題突出

一是缺編率較高。目前，全市基層醫療衛生機構共核編7696人，實有6251人，存在約1445人的缺口，缺編率為18.78%。二是專業技術人才比例偏低。現有人員中，多為中專學歷，本科或以上學歷僅占比20.65%；而且中高級以上職稱技能人才偏少，其中高級職稱僅占比3%。三是鄉村醫生隊伍陷入后繼無人的困境。鄉村醫生老齡化非常嚴重，50歲以上占56.97%，30歲以下僅占0.88%，隨著鄉村醫生60歲離崗制度的深入實施，鄉村醫生缺口將進一步加大。據統計，全市共有行政村6443個，現有村衛生室2767個，在崗鄉村醫生4318名，衛生室空白村達到57%，平均每村擁有鄉村醫生0.67名，離一村一室和每個村衛生室配備2名鄉村醫生的基本標準差距很大。

2.各級財政對基層衛生的保障還不夠

一是基本公共衛生服務補助未能按照有關規定足額撥付。國家明確規定，基本公共衛生服務補助用于基層醫療機構為轄區居民提供基本公共衛生服務，任何單位和個人不得以任何形式截留、擠占和挪用。但在實際操作過程中，基本公共衛生服務補助常常與其他衛生事業投入打包撥付，導致基層醫療衛生機構財政投入不足。二是基層醫療衛生機構的經費不足問題較為突出。煙臺市的鄉鎮衛生院多屬于差額撥款事業單位，由于受大環境影響面臨入不敷出的困難，再加上少數縣市區撥付相關款項不及時、不足額，導致部分鄉鎮衛生院的工作經費和醫務人員工資保障不到位，難以正常運轉。

3.基層承擔的公共衛生服務任務較重

受國家基本藥物制度的實施導致基層用藥種類過少，以及基層承擔的公共衛生服務項目日益增多等因素影響，近幾年，煙臺市基層醫療業務萎縮嚴重。2019年，全市156處鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）門急診量比2014年下降30.68%，比2010年下降42.67%；住院量比2014年下降10.8%，比2010年下降52.6%；手術例數比2014年下降8.26%，比2010年下降16.85%。這些問題嚴重制約基層醫療衛生發展，急需完善基層醫療衛生服務體系，加快提升基層醫療衛生機構服務能力，守好群眾健康的第一道防線。

三、煙臺市織牢基層衛生防護網的對策建議

為破解基層發展難題，織牢基層衛生防護網，2019年市委、市政府出臺了《關于加快提升基層醫療衛生機構服務能力的意見》[3]（煙發〔2019〕22號，以下簡稱《意見》），明確15條具體措施，為解決基層衛生突出問題開出“靶向藥方”，具體對策建議如下：

1.因地制宜建設好村衛生室

清代名醫徐大椿所著的《醫學源流論》中，有一篇“用藥如用兵論”，說的是治病和用兵是一樣的道理。中央關于我國軍隊建設的改革方案“軍委管總、戰區主戰、軍種主建”給我們構建三級醫療衛生服務網絡提供了一種建設管理參考思路。縣鄉村一體化管理，縣醫院向三級醫院發展，重點解決疑難重癥問題；鄉鎮衛生院向二級醫院發展，重點解決一般性疾病住院治療問題；村衛生室重點解決常見病、慢性病的篩查與治療，當好老百姓的健康“看門人”。從而形成“縣里管總，鄉鎮主戰，村里主建”的新型三級醫療衛生服務網。縣級衛生行政部門根據區域醫療衛生情況做好區域衛生建設規劃，縣醫院負責制定醫療服務技術規范和業務培訓、對口支援；鄉鎮衛生院作為村衛生室的后盾負責日常工作指導與技術管理，承擔雙向轉診任務；行政村將村衛生室建設納入民生工程承擔硬件建設的主要部分。總的思路有了，煙臺市下一步將加大對村衛生室的建設和運營支持，一是市、縣兩級財政分別給予新建衛生室一次性2萬元建設補助。二是自2020年起，對達到標準化并納入一體化管理的村衛生室，市、縣兩級財政每年分別給予1萬元運行補助經費。但是各村的實際情況不同，村民人員結構、富裕程度、交通狀況等條件均不一樣，具體人員配置，工作運行機制將根據具體情況因地制宜建立，不搞“一刀切”。

2.完善財政供給和經費補助，化解合規債務

落實好政府辦基層醫療衛生機構工資、績效、“五險一金”、政策性補助及離退休人員經費等，2020年已按不低于70%比例予以保障，2021年全部保障到位；足額撥付基本公共衛生服務項目、基本藥物制度專項經費；足額安排基層醫療衛生機構發展所需基本建設和設備購置補助經費；縣級政府利用3年時間化解基層醫療衛生機構合規債務。

3.縣鄉村人才一體化管理，鞏固優化鄉村醫生隊伍

老百姓的醫療問題是黨和政府必須扛起來的責任，市場機制可以應用，但公益性是我們必須堅守的方向，在人員配置上雖然區分縣鄉村，那只是崗位設置問題，人員的所有權仍然是政府的。因此，縣鄉村人才一體化管理，可以解決人員留不住問題，解決人員技術能力提升問題，保證村衛生室的可持續發展。當然，在實際運行過程中需要建立完善崗位職責、技術標準、培訓機制、薪酬績效分配機制等一系列管理制度體系。下一步，煙臺市將優先保障基層醫療衛生機構用人需求，到2021年年底，以縣市區為單位空編率控制在5%以下；突破崗位總量、最高等級和結構比例限制，創新基層人才的招聘引進和使用管理，實施“縣管鄉用”“鄉管村用”機制，合理配備使用鄉村醫生。

4.深化醫保支付方式改革

目前，國內的一些地區已經進行了醫保支付方式的改革嘗試，并積累了豐富經驗，煙臺市可以參考國內先進地區的經驗，嘗試從以下兩方面進行醫保支付方式的改革：一是優先保障基層醫療衛生機構醫保年度預算，降低基層醫療衛生機構保證金比例，以達到有效控制醫療費用增長規模的目的；二是根據基層醫療服務種類，對支付方式進行相應的創新。如對基層衛生服務可以采用按人頭付費的辦法；對治療難度較大的一些疾病可采用按服務項目付費的方法；對診斷和治療已經形成了固定的方案的病種，可以實行按病種付費；而對床位費這種變動較小而發生率又較高的費用，可采用按日付費的結算方法。

5.強化醫療工作的核心地位，以核心帶動預防保健等公共衛生服務工作

越來越多的專家學者認為鄉村醫生的主要工作應該是看病，只有牽住了“看好病”這個牛鼻子，其他工作才能迎刃而解。把鄉村醫生的工作轉移到“看病”的方向上，就可以參考住院醫師規范化培訓的成功經驗，建立一整套鄉村醫生規范化培訓體系，迅速提升鄉村醫生的診療水平，給老百姓帶來看得見的實惠，給鄉村醫生帶來職業的成就感，同時帶動全科醫生體系的發展。下一步，煙臺市將選擇村衛生室建設較好的村作為運行機制的試點，以促進建立完善的管理機制。在看好病的基礎上開展預防保健等公共衛生服務項目管理。

四、結語

織牢基層衛生防護網，是深入實施健康中國行動、完善國民健康促進政策、為基層人民提供全方位全周期健康服務的有力抓手。在當前疫情防控常態化背景下，更需要織牢基層衛生防護網，使老百姓“就近”就醫，為人民群眾提供滿意的醫療服務。