醫療服務價格改革下的醫院成本管控探討

沈靜華（高級會計師）

（浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院 浙江杭州 310014）

醫療服務價格改革緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革的目標積極穩妥地推進。2015年起我國各省市陸續推出了公立醫院醫療服務價格改革方案，逐步理順醫療服務比價關系，使醫療服務價格充分體現醫務人員的技術和勞務價值。2016年國家發改委等四部門聯合發布《推進醫療服務價格改革的意見》（發改價格[2016]1431號），意見中明確全面推進醫療服務價格改革，到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，理順醫療服務的比價關系。隨著公立醫院醫藥衛生體制改革的深入推進，現代醫院管理制度的建立、醫療服務價格調整等需要加快推進，從而為人們提供全方位、全周期的醫療健康服務。

一、公立醫院醫療服務價格的改革現狀

（一）全面實行“藥品零差價”改革

為推進公立醫院改革的步伐，按“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，確保“群眾負擔不增加、醫保基金可承受、醫院發展可持續”的改革目標。在2017年底前全國公立醫院基本取消了藥品加成，全面實行“藥品零差價”的改革，改革的實施改變了醫院的逐利動機，破除了“以藥養醫”的局面，切斷了“以藥養醫”的渠道，醫院由原來的利潤中心轉變為成本中心，藥品從傳統的收入管理轉變為成本管理。改革的同時上調了體現醫務人員勞務價值的診療費、護理費、手術費等醫療服務價格，進一步優化了公立醫院的收入結構，體現了醫護人員的技術和勞務價值。

（二）進一步推行醫用耗材零加成

2017年11月國家發改委發布《關于全面深化價格機制改革的意見》（發改價格[2017]1941號），意見中提出“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成”。至2019年6月，北京等部分城市已經實行醫用耗材零加成政策，取消醫用耗材加價，通過聯合采購降低醫用耗材成本，使醫院向提升醫療服務能力、服務質量，加強成本管理控制、改善患者滿意度的方向發展。

（三）公立醫院實行藥品零差價的補償情況

通過動態監測，醫療服務價格改革在不同的醫院產生的影響不同。藥品零差價對婦科、口腔等藥品占比低，手術、治療占比相對較高的醫院，補償率達到100%以上，對中醫院、腫瘤等醫院，由于中醫特色及腫瘤用藥等因素，補償率未到90%，醫院通過精細化管理，優化收支結構承擔差價的比例超過10%以上。實行藥品零差價后，公立醫院的補償由服務收入、藥品收入、財政補助三個渠道變為服務收入和財政補助兩個渠道。雖然財政對補償率不足的醫院實施財政補助，但往往沒有全額補助差價部分。這就要求公立醫院提高醫療技術水平，創新醫療技術項目，優化收入結構，加強成本管理，降低藥品、耗材占醫療收入的比重，將傳統的“以藥養醫”“以耗養醫”轉變為向患者提供高質量的醫療服務。

（四）醫院成本精細化管理的意識不斷增強

在醫療服務價格改革的環境下，藥品、耗材通過集中采購、陽光采購、帶量采購等采購流程的規范，進一步降低了藥品、耗材的成本。近幾年，醫院的藥品比例、耗材比例、百元醫療收入消耗衛生材料等指標被納入考核范圍，醫院管理者的理念也在不斷地適應改革方向，并取得了一定的管理成效。醫療服務價格改革，使公立醫院在收入、成本結構方面發生了重大變化，醫院管理者意識到，一方面要控制醫療費用的不合理增長，另一方面醫院要發展、要提高在醫療行業的競爭地位，提高醫院的醫療水平和醫療服務質量，加強醫療成本精細化管理刻不容緩。醫療服務價格改革促使醫院通過合理用藥、規范采購、臨床路徑等方式降低醫療成本，提高能體現醫療技術、風險、勞務等醫療服務的價值，提高醫療水平和醫療服務質量，提高醫務人員積極性，合理體現醫務人員價值。

二、醫療服務價格改革需要醫院成本管理思維的轉變

醫療服務價格改革是公立醫院建立以成本和收入調整變化為基礎的動態調整機制，根據“騰空間、調結構、保銜接”的三條路徑綜合實施，2018年取消藥品加成改革已經順利推進，調整了公立醫院收入結構，通過合理用藥、合理檢查進一步讓患者就醫有獲得感。公立醫院在醫療服務價格改革下如何通過成本控制、規范采購、合理用藥等途徑提高醫院的運營效益，讓員工、患者雙滿意是公立醫院需要發展的方向。

（一）增強成本管控意識，轉變傳統成本控制思維

成本核算與控制是公立醫院財務管理中的重要程序，也是最基本的財務工作。隨著行業競爭越來越激烈，公立醫院必須具有更強以及更完備的成本核算與控制能力，即要對公立醫院成本核算與控制方面的工作制定出更精細的規劃和要求，以此來增強醫院的成本意識（鄭麗敏，2019）。公立醫院具有人力密集和技術密集兩個特點，在成本管理上需要雙管齊下，宣傳到人，需要全體醫務人員具有全新的成本控制意識，重視成本管控。要清楚公立醫院成本不僅包括水費、電費、差旅費等日常成本管控，還要包括合理用藥、用耗，如藥品、耗材、日常公用支出等。因此，要轉變傳統的以創收為主的思維，在醫保支付改革、單病種支付、臨床路徑實施等醫改措施下，通過規范醫療行為、合理檢查合理用藥、因病施治、改善就醫流程、陽光采購、帶量采購等方式，減少資源浪費、過度醫療、重復醫療、藥品耗材價高等現象，真正讓患者享受到優質的醫療服務，低價的醫藥產品，在減輕患者醫藥費用負擔的同時促進醫院健康、良性的發展。

（二）提升醫療服務質量，樹立收入結構優化思維

醫療服務質量是公立醫院健康持續發展的核心內容，是公立醫院發展的生命線，也是在新醫改形勢下保持核心競爭力的重要保障，主要包括醫療設施、服務環境、醫德醫風及醫療費用等，分為技術質量和功能質量。公立醫院90%以上的收入來源于提供的醫療服務項目收費，為保證公立醫院健康、良性運營，藥品、耗材取消加成后，公立醫院要通過提高醫療質量和水平，開展疑難危重疾病救治，降低藥品、耗材、檢查檢驗在收入中的比重，進一步優化醫療收入結構；提高勞務性價值在醫療收入中的比重，在體現醫護人員價值的同時提高醫院的運營效益，特別是高級別、高難度和新技術新項目的項目價格。未來公立醫院必須重視醫療服務質量，充分體現醫務人員的勞動價值和技術強度，從而保證醫院健康、持續發展。

（三）提高信息化水平，強化信息管理思維

“互聯網+”代表著一種新的經濟形態，在工業、農業、教育、醫療、金融等領域均開啟了“互聯網+”的進程，借助互聯網平臺重塑醫院管理是新思維。傳統的成本管理借助于手工核算，管理比較滯后，無法及時反映各科室藥品、耗材成本的情況，科室主任也無法第一時間獲得科室成本的數據，因此也無法及時地對科室的用藥、用耗等成本進行合理的管控。醫保內藥品、診療等使用的規范性、合理性也需要通過醫保部門事后審核病歷扣款后才能發現、整改，醫保由于不合理檢查、用藥等產生的扣款也增加了醫院成本的支出。

以“大智移云區”為代表的新興信息技術，不僅改變了醫院的業務流程和管理方式，也深刻影響著醫院的工作環境和質量成效（陳怡璇、黃鈺菁，2021）。互聯網環境下，醫院通過實時上傳醫保病人數據，加強醫保病人用藥、檢查等實時監管，及時發現、管理超量、不符合病歷指癥的用藥、檢查等項目；醫院HIS系統開發BI數據平臺等業務數據查詢平臺，實時讓科室主任能查詢到本科室醫療業務和工作量情況，同時實時反映科室收入結構占比，更好地讓科室主任對醫療成本進行了解和管理，從被動管理轉變為主動管理；通過建設二級庫，降低耗材的儲存成本，同時及時反映出醫院耗材的實際成本支出，改變了傳統的收入與支出不同步、收支不匹配的局面，對醫院加強耗材成本管控起到了很大的作用。借助于移動互聯網，醫院進一步改善醫療服務流程，“最多跑一次”工作的落實，使“信息多跑路、患者少跑腿”落到實處，通過預約診療、診間結算、移動結算、互聯網醫院、共享檢查檢驗等信息化流程改造，節約了患者就診時間，節省了不必要的資源浪費，提高了就診效率，從而也降低了醫院的醫療資源成本，通過共享醫療資源和優化流程，提高了公立醫院醫療資源的效率，取得了社會效益和經濟效益的雙贏。

三、醫療服務價格改革背景下醫院加強成本管理的具體措施

醫療服務價格改革是價格機制改革和深化醫藥衛生體制改革的重要任務，改革堅持調放結合，按照總量控制、結構調整的原則，科學核算醫療服務成本，重點提高診療、手術、護理、康復、中醫等由人力消耗占主要成本，體現醫務人員勞務價值、技術難度和風險程度的醫療服務價格，同時降低大型醫用設備檢查和檢驗等價格，通過規范診療行為，動態調整醫療服務價格。

雖然醫療服務價格改革調整了體現醫務人員勞務價值的服務價格，但由于醫院的公益性及醫保基金支付等方面的原因，有部分醫療服務價格偏低，與醫生付出的勞務和價值成本存在著差距，同時，財政對公立醫院的補償尚未全部到位，因此，公立醫院在成本管控方面需要精細化管理，提高醫院的運行效率。

（一）實行“定崗定編”，加強員工效率的考核

目前大部分公立醫院對人力成本的控制都是對人員數量的控制和人員薪酬的控制，較少對人均工作量和人均工作效率進行全面的考核和控制。醫療服務價格改革降低了大型設備檢查的價格，需要醫生通過規范診療行為，提高醫院經濟效益。在此環境下，醫生、護士、醫技的人員配置與人均勞務效率對成本的管理非常重要。醫院不能僅僅依靠增加醫護人員來滿足發展的需要，而忽略了對人員效率的考核，必須全方位地對人員的勞動效率和工作量設定科學、合理的考核指標，充分發揮醫務人員的勞務價值，同時提高患者就醫獲得感。

（二）加快公立醫院薪酬改革，提高收入水平和醫務人員積極性

醫療服務價格的改革，對醫院的業務開展和管理內容產生了重要影響，需要醫院成本管理在醫護人員薪酬方面進行改革，切實體現醫務人員的勞務價值。但目前醫院的現狀是，并沒有及時調整醫務人員績效核算方案，績效考核難以充分體現醫務人員個體價值，因此，需要在新一輪醫療服務價格中，切實充分發揮醫務人員工作積極性，改變“做多做少相差不大，做難做易差距不多”的狀況，改變醫生單純開處方、用耗材的工作方式，在目前醫保單病種付費和DRGs支付的醫保支付改革的支持下，降低醫療成本、增加醫院效益、提高醫院競爭力。需注意的是，績效方案要鼓勵疑難危重、高技術含量、新技術新項目的開展，充分調動醫務人員積極性，通過開展診療項目、合理用藥和耗材、合理檢查，選擇最適合的醫療給患者，在降低藥品、耗材成本的基礎上，提高自身的診療技術，降低患者的醫藥費負擔，提升醫療效能和醫務人員效率，保證醫院可持續發展。只有做到以上幾點，才能根據貢獻大小合理化收入水平，充分發揮醫護人員的積極性，降低醫院成本，提高醫院效益。

（三）加快基層醫院隊伍培養與建設，積極推進分級診療

醫療服務價格的改革，意味著普通的疾病如果在省級醫院和基層醫院診療，患者的負擔不同，低難度的疾病在省級醫院就診的醫藥費用負擔會比在基層醫院診療負擔重。新醫改的趨勢要求將醫療資源合理布局，節省醫療資源成本。但目前部分基層醫療機構醫療專業技術人員配置不足，質量不高，流動性強，服務質量難以保證，目前部分一、二類手術、配藥等基本醫療服務還停留在三級醫院，導致三級醫院醫療資源浪費，醫院成本增加，患者醫藥費負擔增加，因此，加快基層醫療機構的專業醫務人員的配置和專業技術能力的培養提升，推動分級診療的開展，改善就醫環境，節約醫療資源配置，能進一步提高醫院的運營績效，提高設備應用效率，提高人員個體貢獻度，從而降低管理成本和醫療成本，獲得良好的社會效益和經濟效益。

（四）運用第三方評估工具，促進醫療服務價格趨于合理

醫療服務價格改革實行藥品零差價、耗材零差價，提高體現勞務性價值的醫療服務價格，但由于醫保基金承受能力的有限，新技術新項目的迭代更新、民眾對醫療服務質量的需求日漸增加，部分醫療服務價格存在偏低或偏高的不合理性。新組建的國家醫療保障局有醫療服務價格定價的職責，也具有醫療服務購買與支付的職能，在合理定價醫療服務價格時可借鑒國內外通用的衛生健康決策工具——衛生技術評估（HTA），為創新科技、藥品、設備進入臨床做好科學的把關者，對醫保支付、藥品、耗材、設備、新技術新項目準入的經濟性、安全性、有效性、適宜性等進行評估，科學、合理準入藥品、耗材，進一步降低藥品、耗材成本，改變部分藥品、耗材價格偏高的現象，提高設備使用效率，進一步合理提升體現技術、勞務和風險的醫療服務價格，促使醫療服務價格趨于合理。

四、小結

醫院的成本管理是醫院經濟管理的核心，在取消藥品、耗材的加成、降低部分檢查檢驗項目，調整體現醫務人員勞務價值的診療服務項目的醫療服務價格改革的背景下，醫院要積極探索分析成本管控中的各項問題，通過規范診療行為、實施并考核臨床路徑、公開招標、陽光采購、二級庫建設、合理用藥處方點評、信息化管控等精細化成本管理措施，根據三級公立醫院績效考核指標要求，提高成本控制的能力，進一步優化醫院的收入結構；通過科學、合理的績效分配體系，進一步提高醫務人員的積極性，增加醫院的核心競爭力，實現醫院健康、可持續發展。