不同職稱醫師門診的不合理處方對比分析研究

斌蘭,李秀榮,李方方,王浩然（首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院,北京 100043）

處方評審是指按照有關規定和技術規范，對處方編寫進行評價和規范，確定臨床用藥適宜性的過程。該過程旨在發現現有或潛在的問題，制定或實施新的干預措施和改進辦法，以促進臨床藥物的合理使用。是醫院醫療質量持續提高和藥物臨床應用的重要組成部分。同時也是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1-2]。但由于我國醫院藥師特別是臨床藥師的短缺，目前處方評審多采用隨機抽取處方樣本的人工審稿人進行[3-5]。這種處方審查方式導致了許多問題。例如，所分析的樣本量通常太小，無法反映所有處方信息。此外，不同的知識范圍阻礙了藥劑師達到一致的標準。此外，評價不能人為地與患者既往用藥情況聯系起來，因此發現的只是一些表面的用藥問題，而不是不合理的用藥行為。

患者用藥安全有效與臨床醫生開具的處方合理程度密切相關，為充分了解我院醫師用藥的合理性，提升醫院的藥物治療水平，節約衛生資源。本研究隨機抽取我院半年門診處方進行點評分析，對分析結果進行統計分析，以找到更好的改進措施，實施有效的管理和監督，規范臨床醫師處方行為，對于患者臨床用藥的合理性具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 處方來源 本研究通過醫院信息化系統抽取了北京市石景山醫院2020年7月-12月的門診處方。具體抽取了每月1-15號的處方（不包括精神、麻醉處方），6個月累計抽取處方共188487張。其中初中級醫師處方75951張，副高級及以上醫師處方112536張。

1.2 處方點評 依據藥品說明書，參考《處方管理辦法》[6]、《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》[7]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[8]、《藥物相互作用基礎與臨床》[9]為點評標準，參考相關文獻資料，對所抽提的處方進行點評。最后對點評結果進行統計匯總并分析不合理處方。所有處方由三名高級職稱藥師進行，當點評有分歧時三名藥師討論決定。研究最終以處方的合理率和不合理處方率作為評估指標。

1.3 統計方法 本研究采用SPSS21.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用n（%）表示。采用卡方檢驗對不同職稱醫師的不合理處方進行對比分析。當P＜0.05時，則認為具有統計學意義。

2 結果

2.1 處方點評結果 我院使用電子處方，通過計算機系統將藥品通用名維護到開具的處方中，且將單張處方藥品種數設定在5種以內，盡量避免藥品濫用。本次點評中抗菌藥物使用率為8.62%，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》規定的門診抗菌藥物使用率低于20%的標準；處方的合理率為99.85%，符合處方質量管理要求。此次點評中，不合理處方283張，占抽查處方的0.15%，具體情況歸類見表1。

表1 不合理處方分類統計表

2.2 不同職稱醫師的不合理處方占比對比 初中級與副高級及以上職稱醫師在用藥無指征、遴選藥物不適宜、存在重復用藥的不合理處方占比對比分析中存在明顯統計學差異（P＜0.05），初中級醫師在上述方面的不合理處方要明顯多于副高級及以上職稱醫師；在用法用量不適宜的不合理處方占比上對比無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 不同職稱醫師的不合理處方占比對比

3 討論

本研究對我院2020年7月-12月的門診處方進行了點評，結果顯示處方的合理率為99.85%，符合處方質量管理要求。研究還發現初中級與副高級及以上醫師在用藥無指征、遴選藥物不適宜、存在重復用藥的不合理處方占比對比分析中存在明顯統計學差異（P＜0.05），初中級醫師在上述方面的不合理處方要明顯多于副高級及以上職稱醫師。初中級醫師開具不合理門診處方的原因可能包括以下幾個因素：①工作責任心不強、為患者服務意識淡化；②醫師和藥師缺乏必要的溝通；③新藥專業信息更新不及時；④醫師對治療專業知識不足等[10-11]。

處方點評是了解臨床用藥水平的重要手段，能夠有效剖析臨床用藥的合理性、及時發現問題并進行合理干預， 促進醫師臨床合理用藥、提高醫院醫療質量。此次點評處方問題主要集中在適應證不適宜，診斷與用藥不符，醫生未重視臨床診斷的重要性，只寫主診斷，未注明其他并發癥，導致開具的其他藥物與診斷不符；受患者因素的影響，患者只是單純性開藥，顯示醫院對處方的監管力度不夠。 其次是用法、用量不適宜等，醫生在處方開具過程中不夠仔細、疏于審核，導致有明顯用法、用量不適宜的處方。

因此，醫院一方面要加強初中級醫師的醫德醫風教育，使其開的每張處方都為患者考慮；另一方面，初中級醫師在平時工作學習時要加強專業知識學習，及時更新新藥專業知識。在臨床中遇到相關問題及時和臨床藥師溝通學習。藥師作為醫療機構用藥規范的執行者，一定要發揮好處方審核、臨床用藥指導的作用。傳統的藥師工作地點是藥房，而當代的藥師更需要走向臨床，去接近臨床醫師。因為只有這樣才能提升藥師業務水平，能夠使藥師具備良好的溝通技巧、辯證的思維方式及豐富的藥學實踐經驗。才能在處方審核中妥當處理、正確判斷醫師處方，進而保障臨床用藥的合理性及安全性[12]。

此外，醫院應加大處方監督管理力度，嚴格執行處方點評制度，定期進行處方點評分析，及時將點評結果上報相關部門，問題處方與醫師績效掛鉤，加大獎懲力度；加強與完善醫院信息系統支持，所有處方均應經藥師審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配，同時加強審方藥師的專業知識培訓，充分發揮藥師在合理用藥中的指導作用。具體操作過程可以依托于醫院信息化建設，減輕臨床藥師的工作量。如國內徐帆等[13]基于醫院信息系統的數據、藥房管理的需求和數據挖掘技術，建立了醫院藥房管理分析與決策系統。基于該信息系統的應用，建立了四步數據挖掘處方評審模型，并進行了應用。全面提取問題處方，跟蹤糾正，動態監測用藥劑量分布變化，為臨床中處方的審核提供便捷。

綜上所述，通過對門診處方點評結果的分析，發現初中級醫師的不合理處方顯著高于副高級及以上醫師，為我院下一步降低不合理處方率找到方法。本研究也證實為了促進合理用藥及保障用藥安全，醫療機構需要加大處方審核強度，嚴格執行處方點評制度。