聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸在減少肱骨骨折內(nèi)固定圍術(shù)期失血中的作用

王陶然,高嘉鍇,畢 龍,孫守斌,郝志龍,李澤偉，潘靜心，牛志霞

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,西安 710032

創(chuàng)傷骨科中肱骨骨折屬于常見的類型，其按部位分為肱骨近端骨折、肱骨干骨折及肱骨遠(yuǎn)端骨折，占全身骨折的9%～12%[1-4]，手術(shù)若處理不當(dāng)可能遺留功能障礙。其中肱骨近端骨折、肱骨干骨折及合并劈裂骨塊較長的肱骨遠(yuǎn)端骨折等較復(fù)雜骨折手術(shù)由于無法使用止血帶止血處理，圍術(shù)期出血有時(shí)無法控制，需輸血治療，甚至出現(xiàn)血腫、感染、傷口不愈合等并發(fā)癥[5]。

近年來，抗纖溶藥物在預(yù)防嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出血性死亡方面引起了廣泛的關(guān)注，氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)已被列入世界衛(wèi)生組織的基本藥物清單[6]，臨床上常用于減少髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血和輸血量。對于上肢骨折患者，尤其無法使用止血帶的肱骨骨折患者，同樣原理使用TXA對其圍術(shù)期出血影響的研究較少[7-8]。本研究回顧性分析2016年5月—2019年9月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科治療的肱骨骨折患者70例，旨在評價(jià)TXA應(yīng)用于上肢骨折的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)肱骨骨折，包括肱骨近端骨折(Neer分型為3部分或4部分骨折)、肱骨干骨折(AO分型為B型或C型)及肱骨遠(yuǎn)端骨折(AO分型為C型)；(3)均予以開放復(fù)位手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性或原發(fā)性腫瘤所致病理性骨折；(2)肝腎功能不全；(3)既往或治療時(shí)發(fā)現(xiàn)患有血栓性疾病，包括肺栓塞、深靜脈血栓形成等；(4)合并血液系統(tǒng)疾病，包括彌漫性血管內(nèi)凝血等；(5)患有意識(shí)障礙或精神疾病；(6)合并嚴(yán)重消化道、呼吸道、心腦血管疾病；(7)合并骨腫瘤、骨髓炎、骨結(jié)核；(8)合并下肢多發(fā)創(chuàng)傷。

本組肱骨骨折患者70例，男性50例，女性20例；年齡23～58歲，平均38.3歲。根據(jù)術(shù)中使用TXA與否分為TXA組及對照組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1手術(shù)方法及圍術(shù)期處理 由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成兩組患者手術(shù)，適當(dāng)消腫后于傷后2～7d手術(shù)。術(shù)前30～60min使用一代或二代抗生素預(yù)防感染，術(shù)后持續(xù)使用抗生素1～2d。根據(jù)具體情況選擇全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行手術(shù)。以相應(yīng)方式麻醉后，采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，予以開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定，然后置引流管1根，關(guān)閉創(chuàng)口。

TXA組患者術(shù)前15min靜脈滴注1g TXA，并將1g TXA溶解于100mL生理鹽水中，2塊紗布浸潤后于透視期間及閉合切口前填塞止血，術(shù)畢傷口引流管逆向打入剩余TXA溶液并夾閉3h后打開；對照組則予以術(shù)前靜脈滴注平衡鹽、生理鹽水浸潤紗布填塞止血，術(shù)畢傷口引流管夾閉于3h后打開。

2.2術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后第2天開始常規(guī)予以肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，下地活動(dòng)預(yù)防臥床并發(fā)癥。同時(shí)術(shù)后第1天記錄術(shù)中失血量、總失血量、術(shù)中紗布使用量(普通條形紗布，術(shù)中常規(guī)使用擦拭、填塞術(shù)野)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管引流量、術(shù)中術(shù)后輸血及并發(fā)癥發(fā)生率。

其中術(shù)中失血量=吸引器瓶中的液體總量-術(shù)中沖洗液體量+紗布稱重凈增加重量(術(shù)中浸滿1塊紗布按25mL計(jì)算)。根據(jù)Gross方程式計(jì)算總失血量[9]，總失血量=術(shù)前血容量(PBV)×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)，本病例使用的紅細(xì)胞壓積(Hct)數(shù)據(jù)來源于術(shù)前3d內(nèi)及術(shù)后第1天血常規(guī)。通過Nadler方程計(jì)算PBV[10]，PBV=K1×h3+K2×w+K3[h：身高(m)，w：體重(kg)]。男性患者K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。對于血紅蛋白(Hgb)<80g/L，給予輸血治療，目標(biāo)糾正至Hgb>95g/L，對于Hgb在80～100 g/L者根據(jù)實(shí)際情況決定是否輸血，記錄輸血量及輸血率。

術(shù)后切口并發(fā)癥：住院期間傷口換藥時(shí)嚴(yán)格記錄切口并發(fā)癥情況，包括紅腫、滲出增多、感染、脂肪液化、切口愈合不良等；全身并發(fā)癥：包括肺栓塞、深靜脈血栓、心腦血管意外等；術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬及骨折不愈合等。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

通過病例查找、電話及門診復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，時(shí)間10～18個(gè)月，平均13.0個(gè)月。TXA組術(shù)中失血量、紗布使用量、術(shù)后引流量均顯著少于對照組(P<0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、總失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組患者術(shù)后傷口均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)醫(yī)源性損傷、心腦血管及局部傷口延遲愈合等并發(fā)癥；術(shù)后兩組患者均獲得骨折愈合，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

討 論

創(chuàng)傷骨科中的血液管理策略已經(jīng)取得初步效果，尤其下肢關(guān)節(jié)手術(shù)的圍術(shù)期失血量控制已成為研究重點(diǎn)[5,7-8,11]。同時(shí)在肱骨骨折手術(shù)中，特別是較為復(fù)雜的肱骨骨折手術(shù)由于無法應(yīng)用止血帶，臨床中主要使用電凝止血、縫線結(jié)扎、紗布填塞按壓等方式，效果有限，有導(dǎo)致圍術(shù)期出血量增多、術(shù)者操作難度增加、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加的可能。對于減少上肢骨折圍術(shù)期失血量的研究，尤其肱骨骨折手術(shù)應(yīng)用TXA在文獻(xiàn)中的報(bào)道及探討少見。TXA是一種合成賴氨酸衍生物，通過競爭性地與纖溶酶原賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合發(fā)揮作用，從而阻斷與纖維蛋白的相互作用以減少失血[12]，臨床中已常規(guī)使用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中[5,13]。本文在肱骨骨折手術(shù)中，采用了靜脈給藥全身應(yīng)用結(jié)合TXA溶液紗布填塞、血漿引流管逆向注射局部應(yīng)用，并探討其安全性及有效性。

在骨科的脊柱手術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)中，TXA已被廣泛應(yīng)用于減少術(shù)中和術(shù)后的出血和腫脹，降低輸血率，同時(shí)并未增加血栓形成率[6]。近年來臨床上對于TXA的應(yīng)用已從傳統(tǒng)的靜脈給藥途徑延伸至局部用藥[14]，還有肌肉注射、口服及局部應(yīng)用等[15]。本研究中聯(lián)合1g TXA溶液靜脈使用，1g TXA溶解于100mL生理鹽水浸濕紗布后局部使用。其靜脈應(yīng)用在60min后達(dá)到血藥濃度峰值，可以維持2h左右的半衰期，基本符合肱骨骨折手術(shù)時(shí)間需求，且在24h后90%可清除。Sabatini 等[5]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中推薦術(shù)前15min開始靜脈使用TXA，并認(rèn)可其安全性。Ishida等[10]研究認(rèn)為劑量<2g較為安全。Gillette 等[13]認(rèn)為全身及局部使用TXA均不會(huì)增加深靜脈血栓、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且認(rèn)為局部使用TXA可以保留局部藥物濃度，使TXA具有足夠的時(shí)間來發(fā)揮抗纖溶作用。本研究將全身使用與局部應(yīng)用相結(jié)合，同樣未發(fā)生肺栓塞、心腦血管意外、切口延遲愈合等相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后D-二聚體兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本文的研究對象為肱骨骨折患者，術(shù)前及術(shù)后均鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，故相對于髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者，臥床相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防更加容易。以上也說明TXA應(yīng)用在肱骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中安全可靠。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴注聯(lián)合局部使用TXA，可以減少肱骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的術(shù)中失血量。同樣，Zhang等[15]在31例肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)中，分別使用TXA紗布填塞、血漿引流管逆向注射等局部方式使用TXA，相較對照組獲得良好松解效果的同時(shí)，也減少術(shù)中出血及血漿引流管引流量，未出現(xiàn)并發(fā)癥。李坤和劉云鵬[11]在股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)手術(shù)中從股骨髓腔內(nèi)注入TXA，同樣減少圍術(shù)期失血量及輸血量，未顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率。但近年來的研究多局限于全身或局部應(yīng)用TXA，或聯(lián)合其他抗凝藥物及措施進(jìn)行探討[5,7-8,11,15]，而本研究則將全身和局部應(yīng)用TXA相結(jié)合，通過對照發(fā)現(xiàn)TXA組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及紗布使用量均少于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為靜脈滴注給藥可以發(fā)揮全身抗纖溶作用；而局部使用TXA紗布填塞加壓及術(shù)畢傷口引流管逆向打入TXA溶液，可以在局部較長時(shí)間保留其濃度，且術(shù)中可以看到，TXA組的骨折斷端間及軟組織間滲血量都有所減少。需指出的是，TXA組比對照組的總失血量少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，也說明使用TXA無法顯著減少總失血量。筆者考慮除了術(shù)中出血量，不同患者身體素質(zhì)、營養(yǎng)狀況及圍術(shù)期補(bǔ)液量的不同等因素均可影響從而導(dǎo)致總失血量差值的中和。另外，本文將紗布使用量也納入研究中，這是由于在日常手術(shù)時(shí)，紗布并不是完全浸濕方才丟棄。出血量的增多必然會(huì)導(dǎo)致紗布使用量的增加，從而增加術(shù)者以及助手的操作頻次，影響手術(shù)順暢度。

另有文獻(xiàn)顯示TXA除了可以減少失血，還可以減少感染、局部血腫形成，改善傷口愈合和加速皮膚屏障的恢復(fù)[6,16]。本研究中兩組患者均獲得骨折愈合。但如果局部血腫形成，通過成骨因子刺激血管內(nèi)皮間充質(zhì)通路或直接來源于血液的間充質(zhì)干細(xì)胞[17]，可能導(dǎo)致骨化性肌炎，造成關(guān)節(jié)功能不佳，影響功能康復(fù)，所以局部應(yīng)用TXA依然有減少局部血腫形成的作用[10]，從而減少風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合本組病例，全身與局部相結(jié)合應(yīng)用TXA于上肢創(chuàng)傷患者，可以在安全的基礎(chǔ)上獲得良好的療效。

綜上所述，許多較為復(fù)雜的肱骨骨折疾患由于無法使用止血帶導(dǎo)致失血量增多，臨床應(yīng)予以足夠重視。靜脈滴注途徑的全身抗纖維蛋白溶解凝血作用，以及局部應(yīng)用途徑的充足時(shí)間發(fā)揮抗纖溶作用，兩者相結(jié)合可減少肱骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)術(shù)中失血量、紗布使用量、術(shù)后引流管引流量，減少圍術(shù)期失血，效果顯著且安全。