射頻消融輔助保脾術治療創傷性脾破裂的療效

王 威，夏 輝

武漢市第一醫院肝膽外科，武漢 430022

脾臟是人體最大的免疫器官，其實質主要包括白髓、紅髓與邊緣區三個部分，分別是機體發生特異性免疫反應、免疫細胞產生吞噬作用、脾內捕獲與識別抗原并誘發免疫應答的主要場所。由于脾臟血管網絡走行復雜，但其生物結構質地較為脆弱，在外力作用下極易損傷甚至破裂，如不及時救治可能發生出血性休克而致死[1]。文獻報道，創傷性脾破裂占腹腔實質臟器損傷的26%～40%，且近年來有逐步上升趨勢[2-3]。既往觀點認為，脾臟屬于非必須生命器官，故對創傷性脾破裂可考慮手術切除脾臟。近年來，越來越多的研究發現脾臟具有造血、儲血及濾血等作用，在機體免疫調節、抗腫瘤及抗感染等生理功能中發揮著重要作用，脾臟切除不僅創傷大，且將導致術后免疫功能急劇下降，增加全脾切除術后兇險性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)等并發癥的發生風險[4]。因此，目前多主張對一般情況良好、血流動力學穩定患者謹慎采取保脾術治療，但由于脾臟血運豐富，即便是保脾術也具有較高的出血及OPSI風險，影響術后免疫功能康復甚至危及生命[5]。射頻消融術是一種物理凝固技術，可通過熱效應固化組織而發揮止血目的，近年來其在外科領域取得了較大進展[6]。本研究2017年1月—2020年6月嘗試在創傷性脾破裂患者的保脾術中應用射頻消融技術，獲得良好效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～65歲，能夠耐受麻醉及手術；(2)具有明確腹部創傷史，經超聲和(或)CT檢查證實為創傷性脾破裂；(3)閉合性腹部創傷；(4)受傷至手術時間≤72h；(5)經對癥治療后生命體征平穩，能夠耐受手術。排除標準：(1)存在嚴重合并傷，如多發性肋骨骨折、血氣胸、脊髓損傷；(2)合并其他腹腔臟器損傷、病理性脾臟而接受手術治療及非創傷原因所致脾破裂；(3)遲發性脾破裂；(4)嚴重脾損傷，需行脾臟切除術；(5)合并嚴重腹腔感染；(6)合并嚴重心、腦、肝、肺、腎等器質性疾病、血液系統疾病；(7)既往腹部手術史；(8)長期使用免疫抑制劑。

本組80例患者，男性58例，女性22例；年齡22～49歲， 平均39.4歲；致傷原因：道路交通傷31例，高處墜落傷30例，擊打傷19例。按術式不同分為兩組：44例行射頻消融輔助保脾術治療為射頻組，36例行傳統保脾術為傳統組。兩組患者在性別構成、年齡、脾破裂CT分級[7]、致傷原因等方面經檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

術前均給予常規急救治療，穩定生命體征。完善血常規、腹部超聲及CT等檢查，并探查腹腔情況，確定患者的脾損傷程度并明確是否具有保脾條件。常規胃腸減壓，建立有效靜脈通道，氣管插管全身麻醉，術區消毒、鋪巾，手術均由同一團隊完成。

射頻組行射頻消融輔助下保脾術，射頻消融儀為美國美敦力公司生產的cool tip RF system。患者取頭高腳低30°、右側傾斜30°體位，以充分暴露脾臟。經臍緣上及左中腹建立1～2cm切口，建立CO2氣腹(12～14mmHg)，分別置入10mm穿刺套管；再經劍突下與左腋前線肋緣建立戳孔分別置入5mm穿刺套管。腹腔鏡下探查腹腔情況，將腹腔內積血清除。顯露破損部位，采用多極射頻消融儀淺插或靠近裂口0.5cm部位進行射頻止血，必要時可在創面射頻止血后以刀片修整創面后，再垂直插入創面內實施射頻消融。Ⅰ、Ⅱ級損傷者，不予阻斷脾蒂血管，直接在脾臟裂口處插入射頻電極進行消融處理，插入深度超過裂口深度0.5cm，確認無滲血后拔除電極，裂口覆蓋大網膜片修復；Ⅲ、Ⅳ級損傷者，如無大面積組織失活，則于受損周圍正常脾組織垂直插入消融電極1～4cm進行射頻消融，插針間隔控制為1～2cm，產生一條完整的凝固缺血帶，經此缺血帶以剪刀離斷或切開以部分切除脾臟，將切除組織移出。放松脾臟，充分止血并確認無活動性出血點后，沖洗術區與腹腔，再次探查確認無其他臟器損傷，行脾部分切除者留置引流管，關閉腹腔。

傳統組不予射頻消融，腹部戳孔及探查方式等操作同射頻組，腹腔鏡下探查破損情況及解剖關系后，僅根據脾臟損傷程度給予保脾術治療，脾損傷分級為Ⅰ、Ⅱ級者，先進行胰腺上緣解剖，充分顯露脾動脈并予臨時阻斷，于采用止血材料給予黏合、壓迫或縫合修補，縫合至脾臟裂口基底部，采用大網膜作為縫墊，注意避免過度牽拉；脾損傷Ⅲ、Ⅳ級患者給予脾部分切除，先于胰腺上緣解剖，充分顯露脾動脈主干后予以結扎，再游離脾周韌帶以充分顯露脾門，采用直線切割閉合器自脾蒂離斷后將脾臟部分切除。生理鹽水沖洗術腔，檢查確認無活動性出血點后，留置引流管，逐層關閉切口。兩組術后常規給予抗生素抗感染治療2d，積極糾正休克，維持水電解質及酸堿平衡。術后第1天開始進流質飲食，此后逐步恢復普食。

3 觀察指標

觀察記錄兩組的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后24h引流量、首次排氣時間、住院時間及保脾成功率；統計住院期間并發癥發生情況，包括感染、術后出血、血栓形成等；分別于術前及術后3、7、14、30d，晨取空腹靜脈血采用全自動細胞計數儀檢測血小板計數(platelet count，PLT)；術前及術后30 d血液標本采用放射免疫分析法檢測血清Tuftsin因子，采用血清蛋白醋酸纖維膜電泳法檢測血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG、IgM，由固定檢驗人員嚴格按照試劑說明書執行。正常參考值范圍：IgA為0.71～3.35g/L，IgG為7.6～16.6g/L，IgM為 0.48～2.12g/L。

4 統計學分析

應用Excel 2016進行數據匯總，應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。研究資料中的計量數據，均通過正態性檢驗。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t’檢驗(統計量為t)，組內前后比較為配對t檢驗(統計量為t)。重復觀測資料行重復測量方差分析(統計量為F)+兩兩組間比較LSD-t檢驗(統計量為LSD-t)+兩兩時間比較差值t檢驗(統計量為t)。計數資料以例數及率描述，兩組比較為卡方檢驗或校正卡方檢驗(統計量為χ2)或精確概率檢驗(無統計量)。統計檢驗水準α=0.05，均為雙側檢驗。重復測量分析的多次比較按Bonferroni校正法進行檢驗水準調整，α’=0.05/n，n為多次比較的次數。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者手術相關指標比較

射頻組手術時間、術中出血量、術后24h引流量、首次排氣時間、住院時間均少于傳統組，保脾成功率高于傳統組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2 兩組術后輸血率及并發癥發生情況比較

兩組術后均無腹腔內感染、腹腔積液、胰漏及胃漏等嚴重并發癥，無切口感染及切口脂肪液化。CT復查顯示殘脾無缺血性壞死，射頻組未見脾熱、脾靜脈血栓形成、脾窩積液及脾動-靜脈瘺，傳統組2例脾靜脈血栓形成。射頻組術后輸血率及總并發癥發生率均低于傳統組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后輸血率及并發癥發生情況比較[n(%)]

3 兩組患者手術前后PLT比較

術前，兩組PLT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3d兩組均顯著升高，術后7d達峰，此后逐步下降，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后PLT比較

4 兩組手術前后免疫球蛋白及Tuftsin因子水平比較

兩組患者術前IgA、IgG、IgM及Tuftsin因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，射頻組下降不明顯(P>0.05)，傳統組較術前顯著降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后免疫球蛋白及Tuftsin因子水平比較

討 論

脾臟含淋巴組織約為全身淋巴組織總量的25%，不僅有豐富的淋巴、巨噬細胞，且具有豐富的血管網絡，具備儲存血液與血液慮過等功能，在機體應激情況下可迅速為外周器官供血，有“人體血庫”之稱，但在遭受外力時極易破裂出血[8]。創傷性脾破裂是腹部創傷中最常見的實質性臟器損傷，由于具有突發性，且病情兇險、進展迅速、并發癥多，救治難度較大，患者死亡風險較高[9]。輕度脾破裂多考慮非手術治療，但對傷情嚴重的脾破裂，手術仍是挽救患者生命的首選治療手段[10]。全脾切除術曾是臨床治療創傷性脾破裂的唯一外科治療手段，但全脾切除術后可能引起諸多并發癥，如腹腔內出血、OPSI等[11]。文獻報道顯示，全脾切除術后OPSI發生率1.45%～4.4%，而一旦發生OPSI病死率可高達50%～80%[12-13]。另有研究顯示，切除脾臟后血栓事件發生風險將明顯升高，胃底食管曲張靜脈破裂出血患者切除脾臟后門靜脈血栓發生率高達31%，約為保脾患者的3.1倍[14]。隨著人們對脾臟功能重要性及全脾切除術后并發癥或危害等研究的深入，創傷性脾破裂的外科治療策略已經逐步轉變，越來越多外科醫師主張對合適的創傷性脾破裂患者采取保脾術治療，但目前仍缺乏統一標準[15]。因此，如何正確選擇創傷性脾破裂的治療方案已成為臨床醫師亟待解決的問題。

選擇性保脾是當前創傷性脾破裂外科治療的共識，強調在確保患者生命安全的前提下，對一般狀態較好、年輕患者優先考慮保脾治療手段，并預防延遲性脾破裂。目前，臨床常用保脾技術較為多樣，如使用生物膠黏合或縫合修補、選擇性脾動脈栓塞或脾部分切除等，術者可根據患者的脾損傷程度開展一種或多種保脾手段，但術中如何徹底處理脾臟破口或創面再出血仍是臨床治療的難題[16]。尤其是對Ⅲ、Ⅳ級脾損傷患者，常規行脾部分切除前需先處理脾門血管，再以鉗夾法將脾臟夾斷，而脾臟解剖結構特殊，其血供豐富且存在廣泛側支循環，脾破裂后腹腔內積血較多，術中止血困難，可能因視野不清、辨別脾門血管困難等增加手術難度及風險，患者常因血管破裂大出血導致保脾失敗[17]。射頻消融術屬于物理凝固止血技術，其射頻功率可達250W，將電極針插入組織后即刻產生熱凝固性效應，可使局部1.5cm范圍內臟器實質組織凝固性壞死，從而達到徹底止血的效果[18]。目前，有研究將射頻消融術應用于肝葉切除、脾部分切除術中，證實其可有效減少出血并發癥[19-20]。

本研究中，射頻組的手術時間及術后首次排氣時間、住院時間均較傳統組明顯縮短，術中出血量及術后24h引流量較傳統組明顯降低(P<0.05)，保脾成功率達97.73%，較傳統組的83.33%明顯提高(P<0.05)。與此同時，射頻組的輸血率僅為6.82%，較傳統組的25.00%明顯降低，而術后并發癥發生率亦較傳統組降低(4.54%vs.22.22%)。分析其原因為常規保脾術在脾臟縫合時需注意縫合寬度、深度以及打結力度，預防風險撕裂或切割傷所致新發出血，對術者操作技術要求較高，且術后再出血風險較高。而術中利用射頻消融輔助可直接進行創面完全止血，幾乎可避免術后再出血。同時，使用射頻消融直接固化創面，無需離斷脾臟周圍韌帶，并可減少對脾臟的反復牽拉、擠壓，簡化了斷脾過程，可降低保脾術難度，節約手術時間并減少手術創傷。監測PLT顯示，兩組術后PLT水平均較術前升高，術后7d時達到峰值，考慮與脾損傷或脾部分切除后其側支循環受損，血液儲存、濾過功能下降有關，但術后14、30d時PLT逐步恢復，且兩組間比較差異并無統計學意義(P>0.05)，這與肖琳等[21]報道相符。提示射頻消融輔助保脾術治療創傷性脾破裂并不增加血栓形成風險。

手術創傷對機體免疫功能具有一定的干擾，而脾臟作為人體最大的免疫器官，其損傷勢必影響機體免疫功能。同時，脾臟屬于富血流臟器，其血循環量約占體循環血量的1/4，直接參與機體細胞免疫，并可通過調節免疫球蛋白的表達而參與體液免疫[22]。Tuftsin 因子是由脾臟生成的一種生物活性肽激素，可誘導促吞噬激素的生成而增強巨噬細胞的吞噬功能，且具有抗感染作用，被認為是反映脾臟功能狀態的特異性指標[23]。本研究中，兩組術后IgA、IgG、IgM及Tuftsin因子水平均有不同程度的下降，但射頻組仍顯著高于傳統組(P<0.05)。證實射頻消融術輔助保脾術治療創傷性脾破裂可能更有利于保護患者的免疫功能，這與其脾臟功能保護更佳有關，免疫功能的維持更有利于預防感染相關并發癥。本研究中，兩組均未發生OPSI，但射頻組肺部感染率仍有降低趨勢，可能是由于射頻消融術的應用降低了保脾術的難度，止血徹底，盡可能地保留了脾臟組織及其功能，術后康復更快，故術后感染等并發癥發生風險降低。但本研究中，射頻組的治療費用較傳統組高了0.6萬元左右，考慮為射頻消融術具有特殊設備要求，故可能導致醫療費用增加，其在基層醫療單位的推廣可能仍有局限。

綜上所述，對生命體征穩定且符合指征的創傷性脾破裂患者采用射頻消融術輔助保脾術治療效果確切，較常規保脾術可獲得良好的術中及術后止血效果，有效減少手術時間與術中出血量，縮短術后康復時間，降低術后并發癥發生風險，對PLT無明顯干擾，且可能更有利于保護脾功能及免疫功能，降低術后并發癥發生風險。但本研究樣本較小且非前瞻性隨機對照研究，其具體應用價值仍需進一步深入研究。