數字化O臂導航三維成像聯合空心釘內固定治療老年創傷性股骨頸骨折臨床療效觀察

陳慧婷，蔡 劍，陳金雄

佛山市中醫院骨十科，廣東 佛山 528099

股骨頸骨折為骨科常見疾病，多發于老年人群，有較高的發生率及致殘率[1]。臨床上常采用空心釘內固定術，具有創傷小、牢固性高、操作簡單等優勢，但常規空心釘內固定術中需使用X線，在透視下定位并置入空心釘，且手術操作者需有較好的操作能力、空間想象力，要求相對高，也難以一次性置入于理想位置，從而影響手術結果[2],且術中重復應用X線進行透視，增加醫務工作者、患者輻射傷害。為此，需探尋新的透視技術，降低輻射，提高療效。有研究發現，數字化O臂導航三維成像有較好的可視性、透視性、預測性[3]。因此，本研究前瞻性分析2018年2月—2019年9月筆者醫院收治的126例創傷性股骨頸骨折老年患者臨床資料，其中63例應用數字化O臂導航三維成像聯合空心釘內固定治療，觀察其臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)符合《中華創傷骨科雜志》2018年發布的《成人股骨頸骨折診治指南》中相關股骨頸骨折診斷標準[4]，且經影像學證實；(2)年齡65～85歲，耐受手術，無禁忌證；(3)骨折前無髖部創傷史；(4)骨折前下肢功能正常。排除標準：(1)股骨頸有病理病變或代謝性骨病；(2)嚴重骨質疏松；(3)嚴重粉碎性骨折。

本組126例患者,按隨機數字法分為研究組(n=63)與對照組(n=63)。研究組行數字化O臂(O-armTMO2，美敦力公司)導航三維成像聯合空心釘內固定治療，男性28例，女性35例；年齡65～82歲，平均72.2歲；病程3～19h，平均12.2h；Garden骨折分型：Ⅰ型32例，Ⅱ型26例，Ⅲ型5例；致傷原因：摔傷30例，道路交通傷33例；合并疾病：高血壓6例，糖尿病5例。對照組常規X線透視引導下行空心釘內固定治療，男性26例，女性37例；年齡67～84歲，平均73.4歲；病程2～20h，平均12.7h；Garden骨折分型：Ⅰ型33例，Ⅱ型24例，Ⅲ型6例；致傷原因：摔傷31例，道路交通傷32例；合并疾病：高血壓5例，糖尿病7例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經筆者醫院醫學倫理委員會批準(20180157)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術方法

所有患者術前對患肢行皮牽引，進行常規檢查，攝髖關節正側位X線片，明確骨折類型、骨質疏松嚴重性。按照結果進行針對治療，同時保證患者攝入足夠營養提高免疫力，術前根據患者自身耐受性及體征、檢查結果判斷是否適宜開展手術治療。適宜患者需術前全科會診，儲備同血型的足夠血量。兩組患者均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，取仰臥位于骨科牽引車上。

研究組行數字化O臂導航三維成像聯合空心釘內固定治療。骨折復位后，下肢固定保持患肢位置不變，采用O臂2D透視患者病灶處正、側位。骨折復位滿意后，于骼前上棘切約0.5cm小長口，將軟組織鈍性分離于骨面后，將導航參考架固定，連接導航線，采集信息。用O臂3D掃描組織，將數據傳至導航系統中，待處理后，利用導航開展手術。在患者大腿患側上段外側骨面利用O臂3D成像找到進針點，明確進針方向，于進針處切一小口，將導航固定于股骨表面操作金屬套管尖端，校正進針點，同時延長虛擬線測量空心釘長度。按虛擬線置入3枚平行且倒三角放置的導針后，再固定空心釘，通過O臂2D透視確定空心釘位置是否良好，固定是否滿意。確認無誤后，縫合術畢。

對照組常規X線透視引導下行空心釘內固定治療。在C型臂X線機透視下完成骨折復位后，常規消毒鋪單，健側屈髖屈膝90°、外展30°，將患肢伸直內旋約45°、外展30°。固定下肢，在股骨大轉子下切約5 cm縱形口。逐層分離完全暴露大轉子下3 ～4 cm外側骨皮質；透視下將等腰三角形的3枚導針定位，待第1枚導針靠近股骨矩后，其余2枚導針依次打入。再用C臂機反復確認導針角度、位置、深度是否滿意。滿意后，擰緊螺釘，使空心釘加壓固定于股骨頸縱軸方向。沖洗、縫合傷口，術畢。

術后為避免患肢屈曲內旋，均給予患者丁字平衡鞋，監測生命體征。術后24h行低分子肝素抗凝皮下注射，第2天在床上行股四頭肌活動，術后7d內常規抗生素治療，1周后進行肢體活動康復訓練并逐漸加重；術后定期復查。通過門診隨訪1年，隨訪率100%。

3 觀察指標

比較兩組患者圍術期指標(包括臥床時間、手術時間、出血量)、骨折愈合時間、透視次數、再手術率及術后并發癥(骨折愈合遷延、股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、尿路感染等)情況。術后及隨訪期間采用X線機拍攝患者手術部位，比較術后及隨訪(術后1、3、6、12個月)X線片與手術結束即刻X線片，明確內固定螺釘是否存在移位、愈合情況以及空心釘與股骨頸軸線夾角。分別于術前，術后1、3、6、12個月采用髖關節Harris評分評估髖關節功能情況，項目包括疼痛、功能、畸形、活動度等，滿分100分，分數越高恢復越好。

4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。使用探索性分析法檢驗各組計量資料是否服從正態性分布；采用t檢驗比較計量資料，卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較兩組患者計數資料,兩組不同時間點采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

研究組患者臥床時間、手術時間、出血量、透視時間、透視次數均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。兩組患者骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)，研究組患者再次手術率及移位率相較于對照組有一定程度降低，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。研究組術后空心釘與股骨頸軸線夾角度正、側位均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。研究組與對照組患者的組間髖關節功能比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明干預因素(數字化O臂導航三維成像)對于患者的術后恢復是有作用的。研究組與對照組的組間功能恢復，對于時間因素，差異有統計學意義(P<0.05)，說明患者的髖關節功能恢復有差異。 通過表中數據觀察，說明患者的髖關節功能恢復評分呈上升趨勢，對與組間的干預因素和時間的交互作用，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。隨訪期間研究組1例骨折愈合遷延，1例股骨頭缺血性壞死，并發癥發生率為3%(2/63)；對照組2例骨折不愈合，3例股骨頭缺血性壞死，3例內固定釘后退，2例尿路感染，并發癥發生率為16%(10/63)；兩組均無內固定斷裂。研究組并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=6.560，P<0.05)。見表5。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，66歲，創傷性股骨頸骨折，采用數字化O臂導航三維成像聯合空心釘內固定治療。a、b.術前正、側位X線片示I型嵌插骨折；c、d.術后正、側位X線片示骨連續性穩定，解剖生理結構恢復

表1 兩組患者圍術期指標比較

表2 兩組患者恢復情況比較

表3 兩組患者空心釘與股骨頸軸線夾角比較

表4 兩組患者髖關節功能評分比較分)

表5 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

目前關于老年股骨頸骨折患者治療方法存在爭議。對于身體機能較差、存在全身或慢性疾病、不耐受或不接受手術者均給予非手術治療，但患者需長時間臥床，期間易出現壓瘡、肺炎、下肢靜脈血栓等疾病；對于身體機能較好無嚴重疾病影響可給予手術治療，包括內固定術、人工髖關節置換術[5]。有研究表明，內固定術在操作、術中出血量及術后感染等方面有明顯優勢[6]。隨著現代醫學技術的發展，空心釘內固定技術已廣泛應用于臨床，將3枚空心釘呈倒三角置入股骨頭，準確、便捷，可防止旋轉，能動態加壓，從而有助于骨折愈合[7-8]。空心釘置于股骨頭軟骨下，可減壓及減少股骨頭發生壞死率。預期的3枚螺釘間夾角不超過10°，且空心釘應靠近骨外側皮質，從而提高生物力學穩定性，內固定牢靠，治療骨折有較好效果[9-10]。但術中若僅憑徒手或導向器操作難以保證空心釘精確定位，需多次調整導針才能達到預期位置，易造成股骨頸、頭部的損害及血供破壞，影響固定，出現骨折久不愈或股骨頭壞死[11-12]。即使增加X線透視手術部位，也不利于患者與醫務人員健康；較長的手術時間及反復的定位易使醫務人員、患者機體長時間暴露于X線下，出現不良反應[13]。

隨著導航技術與影像技術的發展，發現O臂導航技術可解決上述問題，將該技術應用于骨折手術治療中，利用其3D影像技術，可在屏幕上清晰反映內固定于手術部位的導針進針點、方向以及深度[14-15]。本研究顯示，研究組患者手術時間、臥床時間、出血量及透視時間、次數、術后空心釘與股骨頸軸線夾角正、側位、再次手術率及移位率均顯著低于采用常規X線聯合空心釘內固定術，表明O臂導航3D技術能精準空心釘內固定置入位置、縮短手術時間，減少患者透視次數及時間、患者臥床時間、手術出血量，且術后空心釘與股骨頸軸線夾角正、側位更佳。本研究發現，空心釘內固定技術聯合O臂導航3D成像的精確導航性有助于患者髖關節功能恢復[16]。安全性研究發現，研究組并發癥發生率(3%)明顯低于對照組(16%)；其中研究組出現并發癥的2例患者經對應治療后均有明顯改善。而對照組中10例并發癥7例對癥治療后得到明顯改善，另3例需重新給予手術治療，固定空心釘，表明數字化O臂導航三維成像聯合空心釘內固定治療老年創傷性股骨頸骨折有較高的安全性。

綜上所述，數字化O臂導航三維成像聯合空心釘內固定治療老年創傷性股骨頸骨折可縮短患者臥床時間、手術時間，減少出血量、透視時間、透視次數，降低并發癥發生率，臨床療效較好，值得推廣應用。