Dubberley 3B型后外側粉碎性肱骨小頭-滑車骨折內固定手術治療

宗雙樂,蘇立新,王建生,梁衛東

唐山市第二醫院創傷骨科,河北 唐山 063015

肱骨遠端冠狀面的剪切骨折主要累及肱骨小頭及滑車，是一類特殊的肘關節損傷[1]，致傷機制是當上肢處于外展伸直位時摔傷，橈骨頭的垂直剪切暴力作用于肱骨小頭，導致肱骨小頭的冠狀面剪切骨折，伴或不伴有肱骨滑車的骨折[2]。隨著對此類骨折認識的深入，發現創傷越嚴重，此類骨折越容易累及肱骨遠端外髁，并導致外髁后外側壁的粉碎。單獨的肱骨小頭骨折并不常見，80%的病例累及部分滑車，伴隨外側副韌帶損傷患者達60%[3]。對伴有后外側壁粉碎的肱骨小頭骨折固定難度大，通常的外側鋼板或無頭加壓螺釘固定方式無法達到堅強內固定的要求。對于此類復雜骨折手術治療方法仍存在較大爭議。筆者醫院創傷骨科應用微型鋼板重建后外側壁的支撐，并在肱骨小頭前側附加微型鋼板對其進行抗滑鋼板固定，形成了堅強的“三明治樣”夾心內固定方式。本研究回顧性分析2016年1月—2020年2月應用該內固定方法治療 Dubberley 3B型后外側粉碎的肱骨小頭-滑車骨折22例，獲得了滿意的臨床療效。

臨床資料

1一般資料納入標準：年齡>18歲；經肘關節X線片結合肘關節CT重建檢查診斷為Dubberley 3B型后外側粉碎的肱骨小頭-滑車骨折。排除標準：伴隨神經血管損傷；開放性損傷；隨訪時間不足12個月。

本組男性14例，女性8例；年齡36～70歲，平均54．5歲；致傷原因：道路交通傷13例，滑倒或摔傷8例，高處墜落傷1例。本研究經唐山市第二醫院醫學倫理委員會批準(TSEY-LL-2021003)。患者及家屬均簽署知情同意書。

2手術方法患者均采用肘關節外側擴大入路微型鋼板結合無頭加壓螺釘、克氏針治療。手術行臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位，取患肢外側擴大弧形切口，并沿肘關節外側髁向近端予以顯露，位于肱橈肌和肱三頭肌之間肌間隙，不要過度向近端分離，注意保護橈神經，然后自肱骨外側髁向遠端分離顯露，應用Kocher入路尺側腕伸肌與肘肌間隙，將前臂盡量旋前以保護橈神經深支。由于Dubberley 3B型后外側粉碎的肱骨小頭-滑車骨折需要顯露較大的肘關節范圍，需要對橈側腕短伸肌/伸肌總腱止點及外側副韌帶復合體進行顯露并自外側髁止點處進行剝離(大部分患者伸肌總腱止點受傷時已經剝脫損傷)，可以更好地顯露肱骨小頭-滑車骨折塊，內固定完成后需對外側副韌帶復合體進行重建修補。術野顯露清楚后逐步對骨折進行復位固定，應采取先內側后外側、先主要骨折塊后次要骨折塊的順序進行復位固定。將直徑2.1mm的微型鋼板(常州奧斯邁醫療器械有限公司)放置于后外側進行支撐重建外側髁，在此基礎上可以應用無頭加壓空心螺釘、克氏針對肱骨小頭-滑車骨折塊進行固定。應用直徑為1.5mm微型鋼板放置于肱骨小頭前側對其進行抗滑鋼板固定，形成堅強的“三明治樣”夾心內固定。在放置肱骨小頭前側微型鋼板時，注意鋼板應置于肱骨小頭骨折塊最近端，只需微型鋼板遠端能夠打入2枚微型螺釘固定肱骨小頭骨折塊，此鋼板具有重要的抗滑鋼板作用，可以有效地抵消肱骨小頭冠狀面骨折塊的剪切力。術中攝X線片確認復位固定良好，沖洗傷口，最后縫合斷裂的伸肌總腱止點及外側副韌帶復合體，逐層閉合切口。

3術后處理及康復訓練術后預防性使用抗生素，給予消腫治療。術后第1天開始口服吲哚美辛75mg，1次/d，預防肘關節異位骨化。術后給予肘關節支具托固定保護，術后第3天囑患者進行早晚去除支具托功能練習。傷肢功能練習主要為肘關節主動屈伸功能鍛煉及前臂旋前旋后功能練習，并進行腕關節及手部功能練習，術后3～4周即可去除肘關節支具托，防止出現關節僵硬等并發癥。術后1、3、6個月、1年定期進行復查隨訪，并拍攝傷肢的正側位X線片。

4臨床評估采用Mayo肘關節功能指數(Mayo Elbow Performance Index,MEPI) 評分[4]進行功能療效評定，優≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

5結果本組22例患者術后均獲得門診隨訪，定期隨訪時間為術后1、3、6個月、1年，隨訪時間12～24個月(平均15．5個月)，經肘關節外側擴大入路雙微型鋼板結合無頭加壓螺釘、克氏針治療 Dubberley 3B型后外側粉碎的肱骨小頭-滑車骨折患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時間為2.7～4.0個月(平均3.1個月)。術后12個月隨訪，有1例異位骨化并發癥。隨訪期間無骨折不愈合、內固定斷裂失效、肱骨小頭缺血壞死、尺神經炎、感染等并發癥。患肢肘關節屈曲活動范圍良好，平均 122.5°(109°～133°)，屈曲攣縮平均10°(5°～25°)，無明顯屈伸活動受限。前臂旋前平均 82°(68°～88°)，前臂旋后平均 80°(72°～85°)。MEPI評分70～96分，平均91分，優12例，良8例，可2例，優良率為90.9%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，50歲，因不慎摔傷約3.5h入院，初步診斷左側肱骨小頭粉碎骨折。a.傷后左肘關節正側位X線片；b.術前CT重建檢查示左側肱骨小頭粉碎骨折并累及部分滑車；c.術中所見左肘外側弧形切口及左側肱骨小頭粉碎骨折內固定情況；d.術后3個月左側肘關節正側位X線片示骨折對位良好，骨折線模糊；e.術后12個月左側肘關節正側位X線片示骨折愈合良好

討 論

目前對于肱骨小頭骨折的分型，大多數學者比較認可Dubberley 分型[5]，1型為肱骨小頭骨折伴或不伴滑車邊緣骨折，2型為肱骨小頭與滑車作為一個整體骨折塊，3型為肱骨小頭與滑車骨折塊分開。每一型中，外側髁后方骨質無粉碎為A 型，后方有粉碎為B 型，該分型更客觀地描述了常見的肱骨遠端冠狀面剪切骨折，與患者預后相關性明顯。肱骨小頭和滑車的血供主要來自于肱骨外側髁后側的穿支血管[6]，后外側髁粉碎骨折必然會損傷外側髁的血供，因此其骨折愈合率明顯低于簡單的Dubberley A型肱骨小頭骨折。

對于Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折，由于肱骨小頭后外側骨質粉碎，骨折塊失去良好的骨性支撐，普通的鋼板或螺釘固定方式很難達到牢固固定，因此容易發生內固定失效及肱骨小頭骨折不愈合。筆者應用直徑為2.1mm微型鋼板預彎后放置于后外側進行重建支撐外側髁，遠近端螺釘固定，固定強度明顯優于單獨螺釘固定。在肱骨遠端前側應用直徑為1.5mm微型鋼板放置于肱骨小頭-滑車前側進行抗滑鋼板固定，后側微型鋼板與前側微型鋼板形成“三明治樣”夾心內固定效果，可以明顯抵抗肱骨小頭骨折塊向上移位的剪切力，允許肘關節早期功能練習，大大降低了內固定失效的發生率。研究發現當肘關節屈曲角度為0°～30°時，最大的力量傳導發生于肱橈關節[7]。這也解釋了肱骨小頭固定失效時均會出現肱骨小頭向上移位趨勢的原因[8]。

肘關節僵硬和創傷性關節炎是肘關節術后最常見的并發癥。肘關節僵硬的發生主要出現在Dubberley 3B型肱骨小頭-滑車骨折，由于肱骨遠端后外側髁的粉碎，如果內固定不牢固將導致術后肘關節功能練習無法早期進行，一般在術后1個月，極容易出現肘關節僵硬。肱骨小頭骨折被認為是肘關節創傷性關節炎最重要的危險因素，是其他類型骨折發生關節炎的7.3倍[9]。恢復肱骨小頭骨折塊的解剖復位非常重要，可以有效避免創傷性關節炎的發生。關節面骨折塊經常連帶較少連續的軟骨下骨，其限制了螺釘的置入，很難達到穩定固定。從前向后無頭加壓螺釘固定，對關節面軟骨有部分損傷，但從前向后的螺釘固定可以有效對骨折塊進行加壓固定，無頭加壓螺釘對關節軟骨的損傷影響不大，并可減少對后側肱骨小頭穿支血運的影響。

綜上所述，經肘關節外側擴大入路雙微型鋼板夾心固定方式結合無頭加壓螺釘、克氏針治療 Dubberley 3B型后外側粉碎的肱骨小頭-滑車骨折，臨床療效確切，可以獲得堅強內固定重建，允許肘關節早期功能鍛煉，降低肘關節創傷性關節炎及關節僵硬等并發癥的發生率，術后肘關節功能良好。但此研究由于納入樣本量相對較少，還需長期隨訪證明其長期臨床效果。