依從程度影響救治效果
——多發傷1例救治思考

陳益民,胡培陽

天臺縣人民醫院,浙江 天臺 317200

嚴重骨盆骨折致傷機制復雜，常合并顱腦、胸部、腹部創傷，但骨盆骨折合并髂股動脈損傷導致下肢急性缺血臨床上比較少見，一旦發生常導致肢體壞死從而截肢。而此類患者往往病情危重，采用外科手術治療創傷大、手術時間長，患者常不能耐受。近年來，支架血管腔內置入術在臨床中的應用越來越廣泛，該治療方式具有安全、快捷和微創等特點，能快速恢復肢體的血液灌注[1]。但目前大家對血管重建后引起的再灌注損傷認識不足，以至于對此類問題的處理常不夠及時和準確，從而造成嚴重后果。本例因患者及家屬依從性差，下肢血運再通后不能及時處理，最后導致截肢。

臨床資料

1一般資料患者女性，60歲，因“道路交通事故致全身多處疼痛1h”入院。患者入院前1h騎電瓶車時與大貨車發生交通事故，當即感頭部、腹部、臀部疼痛明顯，伴雙側髖關節活動受限。患者既往有“高血壓”病史2年，平時血壓控制佳。

查體：體溫36.1℃，心率112次/min，呼吸21次/min，血壓89/53mmHg，氧飽和度99%，神志清，精神差，頭面部見多處皮膚擦傷；頸部頸托固定在位，氣管居中，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；胸廓擠壓征(-)；腹部稍膨隆，右下腹見約10cm×15cm皮膚淤青，全腹輕壓痛，輕度反跳痛，以臍周最明顯，腹腔穿刺見不凝固全血；骨盆擠壓分離試驗(+)，雙側髖關節活動受限，雙側膝關節活動正常，趾端血循感覺好。

輔助檢查。床邊B超：肝周見液性暗區12mm，脾周見液性暗區12mm，肝、脾包膜光整。雙側胸腔、心包未見明顯積液。頭顱CT：創傷性蛛網膜下腔出血。頸椎及胸部CT：未見創傷征象。腹部CT：肝脾挫裂傷待排，腸系膜血管可疑損傷，膽囊結石，L2～3左側橫突骨折(圖1)。骨盆CT：盆腔右側血腫。右側恥骨上下支骨折，左側髖臼骨折(圖2)。入院急診血常規：紅細胞壓積39.9%，白細胞9.9×109/L，血紅蛋白123g/L，血小板 296.9×109/L。血氣分析：pH 7.34，剩余堿 -9.9mmol/L，氧分壓113mmHg,乳酸3.7mmol/L。凝血功能：D二聚體18.60mg/L，凝血酶原時間10.9s，國際標準化比值0.99，部分凝血酶原時間23.1s，纖維蛋白原268mg/dL。

圖1 腹部CT。 a.肝周積液；b.腸系膜血管可疑損傷

圖2 骨盆CT。a.右側盆腔血腫；b.右側骶髂關節損傷

診斷：(1)多發傷。① 顱腦損傷：創傷性蛛網膜下腔出血[簡明損傷分級(AIS)2]；② 胸部創傷：兩肺挫傷；③腹部創傷：多處小腸系膜撕裂伴小腸壞死(AIS 4)，L2～3腰椎骨折(左側橫突)(AIS 2)， 腹腔內出血；腹膜后血腫；④四肢骨盆損傷(AIS 4):左側髖臼骨折，右側恥骨骨折(上下支)，創傷性恥骨聯合破裂，右側骶髂關節分離， 右側急性下肢缺血，髂血管損傷(右髂動脈閉塞伴血栓形成、左髂總動脈狹窄)， 右下肢創傷性骨筋膜室綜合征，右下肢肌肉缺血性壞死(伴感染)， 右下肢壞疽；⑤體表損傷： 面部挫傷(上唇)(AIS 1)，頭皮血腫。(2)創傷并發癥：失血性休克、貧血、低蛋白血癥、兩側創傷性胸腔積液、創傷后硬腦膜下積液、低鉀血癥、腸瘺(小腸)、泌尿道感染、右下肢殘端及右大腿切口術后感染。(3)慢性病： 膽囊結石、高血壓病。 損傷嚴重度評分(ISS)：22+42+42=36分。

2治療與結果入院后急診予以吸氧、心電監護，開放右鎖骨下深靜脈及外周兩路靜脈通路，應用氨甲環酸止血、快速補液抗休克(溫林格液)、備血(紅細胞懸液4U、新鮮冰凍血漿800mL)，并予以留置導尿管及胃腸減壓管，骨盆兜固定骨盆，并予加蓋被褥、加溫毯保溫等對癥治療。

患者腹腔穿刺見血性液體，考慮存在腹腔內臟損傷，入院后50min送入手術室準備手術，手術時間共2h10min。術中見腹腔內積血約1 000mL,小腸系膜多處破裂、挫傷，伴活動性出血，距回盲部50cm近端可見長約90cm小腸系膜出血，局部小腸顏色發暗，無血供，肝脾、胃、胰腺和十二指腸未見明顯損傷，結直腸及其系膜未見明顯損傷(圖3)。給予小腸部分切除術，術后盆腔留置引流管1根經右側腹壁戳孔引出。術中最低血壓78/51mmHg，輸注紅細胞懸液2U。術后轉創傷ICU繼續復蘇。

圖3 術中距回盲部50cm近端可見長約90cm小腸系膜破裂出血，局部小腸顏色發暗、無血供

入院第3天05:26患者出現右下肢皮溫低，膝關節主動活動稍受限，被動活動正常，右側大腿感覺存在，右小腿后方感覺遲鈍，足跖屈畸形，足背動脈可觸及。考慮右小腿腓腸肌及脛后肌痙攣。予熱敷、葡萄糖酸鈣靜滴、甲鈷胺營養神經及被動活動踝關節等處理后患者右下肢痙攣減輕。10:46查雙下肢CT血管造影(CTA)示：右側髂動脈起始段閉塞，右側股動脈、腘動脈、脛腓動脈部分狹窄(中重度)；左側髂動脈起始段狹窄約50%(圖4)。14:53考慮患者右側髂動脈起始段閉塞，夾層不能排除，下肢存在壞死可能，病情及相關風險告知患者家屬，建議急診介入手術。家屬表示拒絕手術治療，要求非手術治療，故予低分子肝素針5 000U皮下注射q12h抗凝治療。17:03 再次談話，建議行動脈造影及支架置入術，家屬商量后決定手術治療，完善準備后送導管室行“腹主動脈、髂動脈、股動脈造影術+髂動脈球囊擴張術+髂動脈支架置入術+右股動脈切開取栓術”，手術時間共2h15min(19:25～21:40)。術中見右髂總動脈起始處血管損傷閉塞伴血栓形成，遠端血管不顯影，左髂總動脈起始段中重度狹窄，遠端血管顯影可。取VIABAHN 8mm×100mm覆膜支架于右髂總動脈釋放，取巴德8mm×80mm裸支架于右髂外動脈釋放，取巴德 8mm×60mm裸支架于左髂總動脈釋放(圖5)。術中輸紅細胞懸液2U。

圖4 右側髂動脈起始段閉塞，右側股動脈、腘動脈、脛腓動脈部分狹窄(中重度)；左側髂動脈起始段狹窄約50%

圖5 a.術前造影見右髂總動脈起始處血管損傷閉塞伴血栓形成，遠端血管不顯影，左髂總動脈起始段中重度狹窄，遠端血管顯影可；b.術后造影見右髂股動脈顯影佳、左髂動脈狹窄段消失

入院第4天患者訴右下肢疼痛明顯，查體見右下肢皮溫較左側無明顯異常，右側足部皮膚花斑樣，右側足背動脈搏動弱，右下肢腫脹明顯，右下肢大腿圍38cm，活動差，左下肢大腿圍35cm，活動可。急查四肢血管B超：右側腘動脈管腔內透聲欠佳,雙下肢深靜脈顯示段未見血栓。考慮右下肢骨筋膜室綜合征，擬急診行右下肢切開減壓術，病情詳細告知患者家屬，患者家屬再次堅決拒絕切開手術，要求非手術治療。當天21:02患者右下肢皮溫高，張力進行性增高，小腿及足背出現多個透明1cm×1cm大小水皰，再次告知家屬行右下肢切開減壓，患者家屬仍拒絕切開。

入院第5天，患者右側大腿腫脹，右側足部皮膚花斑樣，右側小腿及足部可見大小不一的水皰，右側足背動脈搏動未觸及，右下肢活動欠佳；左側肢體活動可。考慮骨筋膜室綜合征進一步加重，再次告知家屬患者右下肢壞死可能，需切開減壓，最終患者家屬同意行右下肢切開減壓。予床邊行右側大腿、小腿骨筋膜切開減壓術。

入院第6天，患者生命體征穩定，轉回普通病房繼續治療，繼續予以右下肢切口換藥處理。

入院第9天拔除腹腔引流管后患者突發劇烈腹痛，腹壁引流管戳孔處可見黃色滲液，考慮小腸漏。且患者右下肢敷料滲出明顯，右下肢皮膚切開處可見肌肉已失活，分離肌肉可見褐色壞死積液流出，踝關節以遠局部壞死。有截肢指征，擬行截肢。故急診行“小腸部分切除術+小腸造瘺術+右膝下截肢術”。手術時間共3h20min。術中見腹內少量腸內容物，原回腸挫傷處有一裂孔，直徑約1.0cm，切除此穿孔回腸(約10cm)，遠端閉合器閉合，近端空腸于左側腹壁造瘺(圖6)。術中輸紅細胞懸液4U。術后轉入創傷ICU監護治療。此后因右下肢殘端局部組織壞死伴感染，分別多次行“右下肢殘端清創+修整術”。

圖6 術中見原回腸挫傷處有一裂孔，直徑約1.0cm

入院第20天復查骨盆CT:兩側恥骨上下支骨折，右側骶髂關節半脫位，恥骨聯合分離(圖7)。行“骨盆外固定支架固定術”(圖8)(入院后多次建議行骨盆外固定支架固定，患者家屬因經濟問題一直拒絕)。

圖7 骨盆CT。a.恥骨聯合分離；b.右側骶髂關節半脫位

圖8 骨盆外固定支架固定術后復查骨盆CT。a.恥骨聯合復位良好；b.右側骶髂關節復位良好

入院第57天，患者右下肢殘端切口基本修復，開始床上右下肢功能鍛煉。入院后第91天患者出院回家休養(圖9)。出院后3個月患者回我院行“空腸造口回納術”。

圖9 出院時情況

本例嚴重創傷病例ISS 36分，病情危重，雖然整個救治過程比較曲折、漫長，最后患者行右膝下截肢，但縱觀整個救治過程，救治還是成功的，值得借鑒。

骨盆骨折合并腹部創傷常伴血流動力學不穩定。本例腹部CT提示肝脾挫裂傷待排、腸系膜血管可疑損傷、腹腔大量積液。骨盆CT提示盆腔右側血腫、右側恥骨上下支骨折、左側髖臼骨折。腹腔穿刺見不凝固全血，首先考慮休克的主要原因為腹腔內出血，入院后50min即急診行腹腔手術探查治療，術中發現腸系膜多處撕裂伴腸管壞死，腹腔內積血1 000mL，行腸部分切除術。患者術后至創傷ICU經液體復蘇后生命體征穩定。如腹腔手術探查治療后發現患者生命體征仍不穩定，是否需考慮骨盆骨折所致盆腔內出血所致？是否需再次介入栓塞止血？如患者入院后第一次行CT檢查時直接行腹部增強CT檢查，則可直接明確腹腔內或盆腔內有無活動性出血，可為下一步治療方案明確方向。若該患者腹部增強CT提示盆腔內存在活動性出血，則剖腹探查術中可直接結扎兩側髂內動脈[2]。

骨盆骨折出血主要來源于骼內外動、靜脈及其分支，股動靜脈及其分支，盆腔靜脈叢及骨折端滲血等[3]。髂總動脈對第4腰椎由腹主動脈分叉處起始至骶髂關節處分為髂內、外動脈。其前面覆被以筋膜和小腸曲。髂外動脈沿腰大肌內側緣下降，經腹股溝韌帶中點深面至股前面移行為股動脈。骨盆骨折多發生于恥骨、坐骨、恥骨聯合(70.2%)[4]。圍繞恥骨上支血管較多，在其前、后方各有髂外動、靜脈及閉孔動、靜脈經過。在恥骨下支、坐骨支內緣有陰部內動、靜脈經過。當恥骨、坐骨骨折或恥骨聯合分離時，上述諸血管由于貼近骨面，易于損傷[5]。本例患者入院第3天才出現右下肢缺血表現，首先考慮骨盆骨折所致髂股動脈內膜損傷引起的急性動脈閉塞。存在下肢動脈造影指征，但患者家屬由于經濟原因，依從性不高，第一次拒絕造影檢查，第二次再次告知時才同意手術，延誤了治療時機。

入院后第4天患者出現右下肢骨筋膜室綜合征表現，首先考慮右下肢血運再通后再灌注損傷引起，兩次告知患者家屬建議行骨筋膜切開減壓術，但患者家屬仍拒絕手術。直至1d后骨筋膜室綜合征進一步加重才同意行切開減壓手術，此時患者右下肢已出現壞死表現，喪失了最佳治療時機，最后行右膝下截肢手術。如果患者家屬依從性好，盡早同意行切開手術，患者右下肢可能不會出現壞死，也可能不用截肢。

入院第9天患者拔除腹腔引流管后出現腸穿孔表現，腹腔探查后考慮原回腸挫傷處壞死穿孔。該患者入院時病情危重，如果第一次腹腔探查手術時直接切除該處挫傷腸段，則可能不會出現腸穿孔表現，避免了二次手術對患者的打擊。

縱觀該本例患者的救治過程，患者家屬的依從性極差，多次延誤治療時機，最后導致患者的救治效果大打折扣。患者產生不依從的原因很多，最主要還是醫患信息不對等及溝通不夠充分。要與患者及家屬建立良好的醫患關系，贏得患者及家屬的信任與合作，努力提高患者及家屬的依從性，才能提高患者的救治成功率[6]。

【“云端論壇”專家點評】

胡培陽教授(浙江省天臺縣人民醫院)：對于髂股血管損傷及下肢骨筋膜室綜合征問題，由于髖部血管損傷部位較深，而下肢側支循環較豐富，早期趾端毛細血管因側支循環存在還可充盈，容易漏診。臨床可通過患肢麻木、皮溫低及足背動脈的多普勒測定來進一步診斷。如出現下肢血供障礙而血壓正常者或受傷部位無明顯出血者需考慮髂股血管血栓形成或損傷閉塞可能[7]。髂股血管損傷后應立即急癥給予處理，首先要評估病情，如果患者血管損傷側下肢毀損嚴重，或者已經超過8h出現肢體壞死及骨筋膜室綜合征等應該果斷給予高位截肢術，同時結扎受傷動脈。如果肢體損傷較輕，可以急癥抗休克的同時給予修補，修補的方法有血管修補術、吻合術、移植術，血管腔內覆膜支架置入術[8]。而血管再通之后，肢體缺血再灌注損傷則是面臨的又一個難題。如四肢大血管損傷、斷肢再植、血栓再通等疾患，當肢體恢復血液灌注后，很容易造成骨骼肌損傷，甚至可引起遠隔器官組織損傷，輕者影響骨骼肌的功能，重者可致肢體殘疾甚至危及生命。因此如何減輕或防治肢體缺血再灌注骨骼肌的損傷對臨床具有重要意義，建議血管重建再通之后常規做骨筋膜室切開減壓[9]。但本例患者家屬的依從性差，從提出做骨筋膜室切開減壓到真正切開經過了2d，最后導致切開減壓效果差，出現肢體壞死。且本例患者下肢血管損傷診斷偏遲，如果入院后能在第一時間行增強CT檢查，則可能發現下肢血管損傷，結局可能就不一樣了。所以我們強烈建議不要考慮增強CT造影劑對腎臟的損害，要更多考慮保肢、保命所得到的獲益。

李占飛教授(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)：關于后期腸穿孔問題，在臨床工作中，我們經常碰到此類情況，患者入院后連續多次腹部CT均無明顯異常，也無明顯的腹部癥狀，但是到傷后1周左右出現腸破裂/腸穿孔表現，最終行手術治療。考慮小腸最初有一處挫傷灶，該挫傷灶第一次受傷時沒有破裂穿孔，到7～10d時出現壞死穿孔，出現腹膜炎體征。本例患者術后出現小腸漏需考慮此原因。此現象在腹部手術包括腹部診療過程中應特別注意。關于骨筋膜室綜合征，我們以前也出現過有很多類似病例，如果血管損傷之后肢體缺血時間相對較長，血管再通之后會出現缺血再灌注表現，導致肢體嚴重腫脹，肢體大血管損傷進行血管重建再通之后建議常規做骨筋膜室切開減壓。本例患者依從性差，從提出做骨筋膜室切開減壓到真正切開經過了2d，最后導致切開減壓效果差，出現肢體壞死。

周繼紅教授(陸軍軍醫大學大坪醫院)：根據《簡明損傷定級標準》2005版，ISS主要考慮評分依據和條件，本例患者創傷性蛛網膜下腔出血評分3分，依據標準，評3分的條件是昏迷時間>6h，本例患者昏迷時間<6h，應評為2分。且本例患者入院時胸部CT未提示肺部挫傷，而最后出院時出院診斷有肺部挫傷，評分4分，不合理。入院時胸部CT未見創傷征象，后期的肺部挫傷屬于創傷并發癥，不能評分。創傷評分要求在受傷12或24h內或者入院24h內評，后期并發癥不能評分。

張連陽教授(陸軍軍醫大學大坪醫院)：本例患者小腸壞死為小腸系膜廣泛撕脫的結果，建議直接診斷小腸系膜廣泛撕脫，無需下診斷小腸壞死，可直接ISS評4分。另外，本例患者傷后1周拔除腹腔引流管出現腹痛、腸漏，前期無任何不適表現，腸漏考慮繼發性缺血壞死所致，但需考慮拔除引流管的動作是否相關。本例患者沒有第一時間診斷出血管損傷，而是入院后27h行增強CT才診斷出，我們要重視第一次CT行增強CT的重要性。如果本例患者第一次行增強CT，既能清晰地發現腸系膜血管的出血，更能明確下肢血管有無損傷。本例患者下肢血管損傷診斷偏遲，治療偏后，如果能在第一時間發現下肢血管損傷，結局可能就不一樣。