經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化伴直腸靜脈曲張破裂出血1例

李自恒，趙 衛，熊 峰，趙芝敏

(昆明醫科大學第一附屬醫院醫學影像科，云南 昆明 650032)

患者女，77歲，近4天便血3次，外院腸鏡見直腸多發毛細血管擴張，多發內痔并見痔核，考慮門靜脈高壓性腸病，于內鏡下止血處理后轉至我院；既往罹患膽汁淤積型肝硬化多年。查體：貧血貌，腹部移動性濁音陽性。實驗室檢查：血紅蛋白96 g/L，血小板計數64×109/L，凝血酶原時間13.9 s，白蛋白33.9 g/L，總膽紅素14.4 μmol/L。肝功能Child-Pugh評分8分(B級)。腹部CT提示肝硬化伴直腸靜脈曲張(圖1A)。入院后便血2次，每次量約150 ml，予內鏡下注射組織膠后止血。2天后再次便血，行內鏡下注射聚桂醇硬化治療。之后患者反復發生少量便血，結合病史、CT及腸鏡(圖1C)所見，考慮肝硬化伴直腸靜脈曲張破裂出血。以Seldinger技術穿刺右側股動脈，行腸系膜下動脈造影及間接法門靜脈造影，未見紆曲擴張的痔靜脈回流；行經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS)，經肝中靜脈穿刺門靜脈左支建立分流道，并植入直徑8 mm Viatorr支架1枚，之后門靜脈壓力由分流前的45 cmH2O降至28 cmH2O。術后3天復查腸鏡，直腸上靜脈增粗紆曲程度較術前明顯減輕；術后1個月腹腔積液消失，復查CT(圖1B)及腸鏡(圖1D)顯示直腸靜脈紆曲擴張程度減輕，內痔痔核明顯縮小或消失。隨訪至今，患者未再發便血，未見肝性腦病等并發癥。

圖1 肝硬化伴直腸靜脈曲張破裂出血，行TIPS治療 A、B.分別為術前(A)及術后1個月(B)軸位增強CT門靜脈期圖像示直腸靜脈叢(箭)，術后直腸靜脈增粗程度較術前明顯減輕； C、D.分別為術前(C)及術后1個月(D)腸鏡圖，術后1個月曲張直腸靜脈曲張消失

討論肝硬化伴直腸靜脈曲張在門靜脈高壓患者中常見，但頑固性出血及危及生命的出血相對少見。本例患者因直腸靜脈曲張破裂而反復便血，經內鏡下注射組織膠及硬化劑均未能未完全止血，故行TIPS治療。術中發現腸系膜下靜脈血流為離肝血流，直腸靜脈增粗、紆曲；建立分流道后門靜脈壓力降低滿意，故未對直腸上靜脈進行栓塞。術后患者未再發便血，未見肝性腦病等并發癥，CT及腸鏡示直腸靜脈紆曲程度減輕，提示TIPS治療肝硬化伴直腸靜脈曲張破裂出血安全有效。