保障社保基金安全問題的相關思考

黃 娟

（安慶市人社局，安慶 246001）

近年來，社會保險基金的規模迅速擴展。在“十四五”期間，基金監管除了仍然承擔擴面任務以外，在維護基金安全平穩運行方面也日益復雜繁重，面臨著進一步完善和進一步規范的重要責任。維護社會保險基金安全的一個重要方面，是建立健全社會保險基金反騙保專項工作協調機制，通過加強社會保險基金的基礎能力建設，充分運用基金管理手段、社會公共信息系統等，有效遏制騙保行為。

一、社保基金騙保行為的界定和主要內容及損害

隨著社會保險基金覆蓋率、收支規模的擴大，社會保險基金管理面臨日益嚴重的各種騙保行為。所謂騙保行為，是指編造虛假信息或不按法律規定提供全部相關真實信息，使義務主體（主要是社會保險經辦機構，少數情況下是政府財政部門）在信息不對稱的情況下做出有利于騙保者的行為，而這種行為最終將使騙保者獲得非法經濟利益。做出騙保行為的主體可分為社會保險參保單位和個人，以及有關的培訓和中介機構（如失業保險基金的可能支付對象）、工傷保險基金支付對象等。其中，個人可能包含在參保單位內，也可能是個人身份的參保者。總之，只要是采取欺騙行為以達到多領不該領取的社會保險基金目的的行為，都可以視為騙保行為。需要說明的是，以少承擔義務（如少交保險費）為目的的行為也可視同獲得非法經濟利益的行為，應看作符合上述騙保定義的行為。

總體來說，社會保險的各險種在征繳、支付、管理、運行的過程中主要可能會遭遇以下騙保行為。基本養老保險經辦機構可能面臨的騙保行為主要是隱瞞工資收入、少報工資基數（含少列、減列工資構成項目）、編造虛假材料騙取病退、涂改信息虛報有害工種工齡、已去世人員家屬冒領退休金等。其中，在社會保險征繳稽核過程中，單位少報工資基數的現象比較普遍。失業保險機構可能面臨的騙保行為主要是少報工資基數導致少繳失業保險費；隱瞞重新就業情況、移居境外、已享受基本養老保險待遇等情況從而多領失業金；編造虛假醫療資料、虛假培訓和職業介紹材料，騙取失業保險基金的支付；等等。醫療保險機構可能面臨的騙保行為主要是少報工資基數、隱瞞就業情況、多報退休金基數，醫方、患方或醫患雙方共同騙取醫保基金（主要是醫保統籌基金），如冒名住院、虛假住院、虛開發票、出具假發票、串換藥品等。工傷保險、生育保險面臨的騙保行為大體與醫療保險類似。另外，進入數字經濟時代，快遞小哥、外賣騎手、網約車司機等由約2億靈活就業人員組成的龐大勞動者群體帶來了日益嚴重的職業傷害風險，工傷保險基金也面臨遺漏大量應繳群體的風險。

騙保行為造成的危害主要是作為政府財政資金的社保基金的流失，間接侵害了其他參保者的合法利益。此外，在一定程度上損害了經辦機構的信用，影響了政府的公信力。

二、社保基金反騙保工作的法律依據和主要方法分類

社保基金反騙保工作主要是指政府部門、人力資源社會保障行政部門及其社會保險經辦機構在權限范圍內并在政府其他公共管理部門的配合下，對社會保險的騙保行為進行預防、監控、查處、追繳，直至向司法機關報案依法追究刑事責任的行為。目前，其法律法規依據主要有勞動法、社會保險法、刑法、經濟法（包括公司法、會計法、破產法、合同法等），以及《社會保險費征繳暫行條例》和一些行政法規、人社部門規章。

社保基金反騙保工作的方法主要可分為以下幾方面。

1.內部行政管理

建立嚴格的內控管理制度和規范的審批發放流程。對待遇審核支付、資格認證、信息系統權限控制、社保卡管理等環節定期進行拉網式排查。對高風險業務、高風險環節、高風險崗位加強防范，嚴格管控。

2.外部行政管理

人力資源社會保障行政部門建立工作機制，加強基金監督，擴大檢查范圍，加強對各類參保單位工資基數的稽核工作；與定點醫療機構街道辦事處、職業培訓介紹機構等簽訂約束責任協議；與各相關部門（如稅務征收部門、醫療單位）信息聯網，加強信息共享；建立匿名舉報獎勵制度；政府審計機關提高審計工作頻率。

3.法律追究途徑

法律追究途徑主要指通過公安局、法院等行政機關、司法機關追究騙保行為人的經濟責任、刑事責任。

三、社保基金反騙保工作具體舉措及其局限和效率評價

近幾年，人力資源社會保障部門在市場監管、稅務、審計、財政、司法等部門的配合下，實行了一些新的反騙保工作舉措，取得了一定的效果，違法騙取、貪占挪用社保基金的勢頭初步得到遏制。但實際形勢不容樂觀，產生風險的體制機制問題還沒有得到根本解決，一些管理漏洞和風險隱患還沒有得到有效管控，存在因行政成本不足導致的效率不高、稽核難導致的效果不大、信息溝通不暢導致的無法及時共享信息等問題。通過抽樣調查，按照概率統計估計的實際騙保金額在一些項目上可能遠大于已發現的糾正金額，值得在研究制定反騙保工作政策時認真總結。提高效率、效果的難點主要體現在行政執法經費不足、各部門的配合協調較差等方面。具體來說，行政管理手段的缺陷主要可歸結為如下幾個方面。

首先，是單位工資基數虛報問題。目前，工資基數基本由單位自行申報。單位為了減少人工成本從而減輕負擔，往往會采用編制虛假工資報表的方法少報、漏報工資基數。而人力資源社會保障部門現行的抽查、檢查方式的本效比不高，無法做到全面遏制虛報問題。為了改變這種局面，可采取較為現實的舉措。除了建立嚴格的舉報查處機制，收到舉報一查到底之外，還有各險種合并審核、聯合稽查的方式。另外，和市場監管、稅務、企業主管部門，特別是稅務部門的所得稅審查相結合或進一步實行費改稅將是最為有力和有效的方法。

個人隱瞞收入的發現概率小于基數虛報的問題，牽涉面卻最為廣泛，涉及工資的銀行發放信息、所得稅信息和市場監督管理信息的共享等諸多方面。目前，理想的舉措是建立社會保險各險種、各經濟管理部門的信息標準化共享機制。

其次，制定政策的合理性會減少騙保發生的概率。例如，失業金的領取期間最多不超過兩年，理論上對已達滿額領取條件的再連續繳費年限不再增加待遇。目前，基本養老保險對單位參保者的征繳比例比對個人身份參保者的征繳比例一般高8個百分點，但在基數相同時，相應待遇完全相同，那么由單位參保人員轉為按個人身份參保，則容易導致此類行為。基本醫療保險也存在類似缺陷，如在不考慮個人賬戶特別是在僅參加單建統籌保險時，繳費基數的不同并不導致統籌基金支付待遇的區別，和失業保險相同，不鼓勵高基數。

最后，一些實際操作的問題也有影響。冒領養老金，特別是冒領死亡人員養老金問題的識別在理論上并不困難，如可采用指紋識別系統等，但實際操作卻面臨著社會倫理問題。例如，領取人年齡很大，或因身體有疾患而行動不便，無法每年到社會保險經辦部門采取指紋信息等。這樣，社會保險經辦部門無法獲知領取人的實際狀況。在現實中，社會保險經辦部門會采取上門采集信息的方式，如何在充分尊重當事人的基礎上取得配合并獲取足夠證據，是解決問題的實質所在。

醫療保險的統籌基金支付審查問題是世界性的“老大難問題”，關鍵是審核成本較高，公平性難以保證，需要在收益（包括經濟收益和非經濟收益）和審核成本之間做出權衡。

核查冒領失業金也涉及較廣的信息面，有賴于當地居委會等社會各部門的通力合作。目前，社會公共就業服務機構進行廣泛的失業登記，登記失業人員憑就業失業登記證享受公共就業服務和就業扶持政策，符合條件的按規定申領失業保險金。而登記失業人員一旦出現被用人單位錄用、從事個體經營或創辦企業并領取營業執照、已享受基本養老保險待遇等情形，則由公共就業服務機構注銷其失業登記。因此，社會公共就業服務機構應建立嚴格的審核流程，及時了解領取失業保險人員的就業情況的變化，審慎發放失業金，這樣可以在很大程度上對失業保險基金的安全起到保護作用。

加強信息技術手段的應用無疑會有效彌補上述缺陷，從而遏制騙保行為。金保工程的建立發展，縱向形成的部、省、市三級系統網絡，橫向與地稅、財政、衛生、民政、銀行、郵局等其他部門的信息交換與共享，會在此方面取得實質性進展。因此，建議在建立金保工程信息系統時應充分考慮有關反騙保信息的廣泛性、及時性，充分運用統計分析、抽樣檢查、概率預測監控等手段，通過預警評估、財務審核、重點監控、信息比對等具體指標，力爭及時發現騙保線索，最大限度降低調查成本、提高效率。

從理論上說，司法途徑是最理想的解決方案，但實際上存在時間、成本、效率等問題，因此常常不是最佳選擇。經濟制裁應該是查處騙保行為的首選，工作重點應該是制定并完善對騙保行為實施行之有效的經濟制裁并漸漸使之形成法律規范。

四、政府部門和其它部門在社保基金反騙保工作方面的合作協調問題

筆者認為，此問題可劃分為政府授權問題、地方政府及部門的政策與上級部門的政策銜接問題、各行政管理部門和社會其它部門的配合協調和責任分工問題、相應的成本效率問題。

人力資源社會保障行政部門無疑是社保基金領域反騙保工作的主要部門，應在制定政策、明確分工、信息共享、檢查監督、加強管理等方面起主導作用，與各相關部門的合作也至關重要。例如：建立與公安部門的查處和防范社會保險欺詐工作聯席會議機制；法院、檢察院等司法部門對判刑人員的信息及時進行通報；民政部門對死亡人員信息及時進行共享；建設社會信用體系，建立社會信用紅黑名單，貫徹執行社會法人失信行為聯合懲戒；等等。

社保基金反騙保工作是加強基金監督管理工作的重要方面，在明確騙保行為的性質、危害、相應制裁措施等方面后，還至少應包含以下內容。第一，應明確人力資源社會保障部門的主要監督管理職責、社會保險經辦機構的執法權限，以及稅務、市場監管、財務、審計、司法、社會中介機構（如會計師事務所、職介培訓機構）等其它相關部門的配合義務；第二，建立各險種、各統籌地區的數據信息共享、通力合作工作機制；第三，探索在達到相同效果前提下各部門綜合行政成本的最小化。

社會保險基金是社保制度健康運行的物質基礎，是我國應對人口老齡化、抵御各種危機挑戰的底氣所在。社會保險基金發生問題，會直接威脅社會保障制度的可持續發展，阻礙社會保障事業的高質量發展，因此社保基金一分一厘都不能出現差錯。