公立醫院醫保管理存在的問題及對策探析

修彥

（東營市人民醫院，山東 東營 257091）

一、引言

如何創新醫保工作管理以及如何推動醫院實現醫保精細化管理，對于處于新醫改背景下的公立醫院而言，已經成為一項亟須解決的重難點問題。加強醫保管理，持續創新醫保管理的手段和舉措，這有利于醫院持續提升運行管理水平，提高整體醫療服務質量，確保醫院長效發展。所以，探究醫保管理中存在的問題并探討應對問題的有效對策，以期為公立醫院提升醫保管理水平，實現穩健發展提供借鑒和參考。

二、公立醫院醫保管理存在的問題

（一）醫保管理的分工不明確

隨著醫保體制改革的不斷深化，公立醫院的醫保范圍也在不斷擴大，費用核算、計算機管理、宣傳醫保政策、臨床護理等政策性工作都被納入了公立醫院醫保工作范疇。目前，大部分公立醫院為了提升醫保管理工作水平，一般都會在內部設立專門負責醫保管理工作的科室，并選擇專業人員擔任相應職務。但由于醫保管理工作內容復雜，且工作范圍較廣，醫保工作開展所需的專業人員數量不足，甚至部分公立醫院會由其他崗位的人員兼任部分醫保工作，這使得公立醫院醫保管理分工不明。各科室在醫保管理工作開展中，存在的職務重疊、工作沖突問題使得公立醫院出現醫保患者就醫難的情況，極易引發患者的不滿情緒，激化醫患沖突［1］。

（二）對醫保政策的宣講力度不足

很多地區的醫保參?；颊?，對醫保的報銷比例、門檻費用、封頂費用和就醫流程等方面信息不了解，對醫保基本政策內容學習不到位，從而導致出現不同程度的醫患糾紛，使得醫患矛盾加劇，這不僅對醫保參?；颊叩膫€人利益造成不同程度的損害，還會加大公立醫院醫保管理工作難度。醫保制度涉及多個險種，如農村合作醫療、城鎮職工醫保，不同的醫保險種能夠報銷的比例、內容等都存在明顯的差異。因此，參?；颊弑仨毤皶r、深入了解相對應的醫保政策，否則既會損害患者個人利益，又增加了公立醫院的醫保管理工作總量。上述一系列問題出現的根本原因在于公立醫院對醫保政策的宣講力度不足，對醫保政策宣傳工作的重視程度較低。

（三）醫保人才隊伍建設有待加強

公立醫院醫保從業人員的專業素養直接影響醫院實際醫保管理水平，再加上近年來醫保制度體系的深化改革，醫院必須注重提升醫保管理隊伍的綜合素養。一方面，大部分公立醫院的醫保管理人員，不論是從學歷結構來講，抑或從專業背景來講，都存在一定的不合理。以某市的6家三甲級公立醫院為例，醫院的醫保從業人員有超40%不具備本科學歷；從專業背景層面來講，護理人員在醫院整體醫保從業人員中占比約30%，財務專業的總占比高于20%，而醫療保險人員在其中的總占比卻低于15%。另一方面，公立醫院的醫保管理人員在參與職稱評定時有很大的限制，且晉升渠道狹窄，制約著相關從業者未來發展，影響著醫保管理隊伍的穩定性，使得醫保政策貫徹落實不到位，不利于醫院充分發揮醫保的基礎性作用。除此以外，部分公立醫院的醫保人員專業知識儲備不足，整體管理水平低，影響醫院實現醫保高效管理目標［2］。

（四）醫療費用控制難度大

截至目前，在醫療改革背景下，公立醫院在醫保管理層面已經頗有成效，但是仍舊尚未完全杜絕“看病貴、看病難”問題。部分公立醫院的醫保參?；颊吣軌蛳硎芑踞t療保障，有許多檢查項目和藥品都不能報銷，患者所面臨的就醫壓力較大。醫療費用過高也會加大醫保管理工作難度，而人口老齡化趨勢明顯、醫療水平的不斷提高、高精尖大型儀器的使用、醫療保障制度持續完善等都是醫療費用過高的因素。

（五）醫保協調溝通能力不足

從醫院內部角度來講：第一，醫保工作勢必會涉及門診費用和住院費用的管控，但在公立醫院具體職能分工中，該項工作一直由財務部門負責，而有關醫療服務行為規范化的相關內容，由專門的醫務部門負責，二者存在一定的職能交叉，導致在具體醫保管理工作開展過程中，公立醫院必須做到左右兼顧，否則容易激化二者的矛盾，引發沖突；第二，部分醫務人員的工作理念更新滯后，缺少主動控制費用的意識，這對于醫保和臨床的交流也有一定的影響，不利于醫保政策的傳達與落實；第三，日常醫療工作超負荷，醫務人員工作量巨大，每天疲于應付繁多的工作，根本沒有時間和精力投入醫保政策學習行列，甚至部分醫務人員抵觸學習相關政策規定，醫保管理工作落實難度加大。

從醫院外部角度來講：第一，醫保政策的宣傳和講解不到位，上文已進行了詳細描述，此處不再論述；第二，極少數媒體虛假宣傳醫保報銷比例，導致參?；颊邔︶t保的理解出現偏差，期待值過高，當報銷結果和期待值出現落差時，極易因信息不對稱而進一步激化醫患矛盾；第三，大部分異地就醫患者事先對地區政策的了解不足，轉診審批手續不規范，甚至尚未辦理，導致其在就診結束后無法報銷醫保費用，醫患關系緊張。

（六）信息系統有待進一步優化與完善

第一，共享程度較低，碎片化特性明顯，無法為醫院管理決策提供支持與保障；第二，醫囑與費用明細不一致，或者二者之間存在明顯差異的代碼轉化問題，導致醫囑與收費項目不符，進而出現醫保拒付。

三、公立醫院醫保管理的優化對策

（一）建立健全醫保管理體系，細化各科室職能

在醫療保險制度改革背景下，公立醫院應以改革發展的具體要求為依據，積極向其他在醫保管理中取得顯著成效的公立醫院學習，并結合本院實際醫保管理工作開展現狀，建立健全醫保管理體系，以確保醫院實現有序穩健發展。同時，公立醫院應在構建醫保管理體系中明確劃分各科室在醫保管理工作中所需履行的職能和應承擔的義務，實現網格化管理，制定明確的參照標準，嚴格按照參照標準執行，并針對執行環節進行動態化監管，將監管結果及時反饋至有關部門和管理人員，基于反饋落實整改機制，從而形成一個閉環式的管理模式，以便于進一步規范醫院醫保管理工作，提升醫保服務水平，提高患者滿意度，提高醫院誠信度。

（二）加大醫保政策宣講力度

醫保政策本身就具有政策性特點，涉及患者就醫的方方面面，醫院必須通過合理、有效的途徑加大醫保政策宣講力度，從而幫助醫保參?；颊吣軌驅︶t保政策內容有一個深入的了解。醫務人員應樹立“活到老、學到老”的理念，及時接收和學習國家有關醫保管理的政策規定，掌握最新的政策內容；相關管理人員也應定期組織開展以醫保管理為主題的培訓活動，深入學習醫保政策，以便于增加醫務人員的理論儲備，更好地滿足醫療保險制度改革背景下的新要求。醫保管理部門還應及時在媒體平臺上更新醫保政策，這既有利于醫務人員及時掌握政策內容變更，也有利于患者實時了解醫保政策，從而增強醫院醫保管理的規范性，以便于醫院向患者提供更優質的醫療服務［3］。

（三）加強醫保人才隊伍建設

首先，公立醫院需要注重增強醫保人員的綜合素養和專業能力，既需要從質量管理、保險與醫學理論知識、物價管理、衛生經濟等層面著手增加醫保人員的理論儲備，又需要增強醫保人員解讀政策、溝通協調以及使用計算機技術等方面的基本能力。其次，醫保人員應順應時代發展，緊跟時代變遷，明確自身承擔的職能義務，逐漸向管理層參謀者的身份轉變，更好地服務和指導各臨床科室相關工作開展，監督醫?；鸬氖褂?，并加大對醫療質量的監督力度；再次，提高醫保人員自身修養，培養醫保人員不怕苦難的精神，增強其解決困難的能力，樹立正確的服務意識，深入學習并解讀政策內容，解決患者問題，以便于提高參?；颊呔歪t的滿意度。最后，在實際工作中，可能會面臨少數無法快速應對和解決的問題，公立醫院可以通過開展團隊交流會，集思廣益尋找方法，通過交流探討幫助醫保人員打破以往的思維界限，積極吸取他人優秀的經驗以增強自身解決問題的能力，為提升醫保管理水平奠定人才基石。

（四）做好醫療質量管理，確保醫療費用合理增長

公立醫院加強醫保管理最終的目標是提高醫院整體醫療服務質量，以便于醫院向患者提供更優質的醫療服務。公立醫院應基于實際醫保管理工作開展現狀，針對醫保管理制定相應的考核細則，以規范醫院醫療行為，確保醫院嚴格按照相關標準執行，這不僅有利于醫院提升醫療質量，確?；颊呃娌皇軗p，還有利于醫院有效減少甚至是杜絕過度醫療服務現象。公立醫院可以通過以下兩方面措施強化醫療質量管理：一方面，公立醫院在落實醫保管理中，應積極鼓勵使用單病種付費模式，這種模式有利于醫院加大對某一病種費用總額的控制力度，減少醫保基金浪費，助力醫院提升醫療服務質量；另一方面，公立醫院應針對醫保指標加強管理，以各地醫療報銷基金管理機構的年度要求為依據，醫院醫保管理部門應定期（最好是按月）針對臨床科室產生的費用支出進行匯總考核，基于各科室數據落實醫保指標分析工作，并積極在各科室工作開展中做好督促監管工作，以確保各科室嚴格按照既定管理指標任務執行，從而幫助醫院更好地應對醫療費用中的不合理增長問題，有效規避醫院出現醫保費用超支現象，降低醫保基金浪費的可能性，減少患者就醫負擔，逐步解決“就醫難、看病貴”問題。

除此以外，針對醫保管理公立醫院還應加強信息化建設，積極在醫院內部建立健全HIS信息系統，從而增強醫院醫保管理的規范性。同時，公立醫院應借助于計算機、網絡通信設備，全面搜集和安全存儲醫院內所有的患者診療數據信息，各科室可以借助醫?？扑鸭系幕颊咝畔⑦M行診治，以便于更好地滿足醫院各科室工作開展的具體需求。

（五）完善溝通協調機制

一方面，公立醫院應加強內部溝通。第一，醫保管理相關人員應定期向分管人員匯報醫保工作情況，闡述下一步的工作思路等，以獲取管理人員的支持；第二，公立醫院應在內部建立健全溝通協調機制，強化各部門之間的溝通交流與協作，應加強醫保管理以及落實考核機制，有利于持續提升醫保管理水平；第三，醫保管理人員應加快轉變工作理念，深入科室，充分利用醫院內部網站、微信群、電話等媒介及時將相關政策規定傳達至各臨床科室，選擇合適的溝通形式，如面對面溝通等，定期開展專題培訓，積極主動了解和傾聽各臨床醫護人員的意見，根據實際情況予以采納，拉近二者之間的距離，從而保證醫保管理相關工作在落實過程中，臨床醫務人員能夠主動配合。

另一方面，從院外溝通來講，第一，公立醫院的醫保管理部門應加強與各級醫保部門的交流與聯系，不斷拓寬溝通渠道，形成良性互動。第二，設立醫保專員，主要負責兩類工作，一類是針對醫保拒付項目開展循證，做好調研，全面收集各項數據信息并整合意見，加強溝通，并做好申報工作。另一類是針對醫保政策執行環節和監管環節中存在的各種爭議問題，應及時落實溝通與協調工作，確保及時支付醫保資金，提高資金回流速度，減少醫院資金壓力。第三，醫保管理相關人員應樹立良好的服務意識，在溝通時做到“三講”，即講規矩、講原則、講技巧，提高溝通水平，通過有效溝通拉近醫患關系。

（六）優化和完善醫保管理信息系統

第一，公立醫院可以引入并持續開發智能審核系統，在電子病歷中有效嵌入知識庫和規則庫，增設自動彈窗，當出現違規項目時，會自動彈出小窗口，在提示違規的基礎上，提供相應的解決辦法。同時，醫保管理人員應全面了解各臨床科室的醫?；颊邔嶋H就診費用，全面了解和掌握各科室之間存在的個性問題和共性問題，做好分析工作，在有效減少醫?？圪M問題的同時，不斷規范和約束醫生就診行為，增強醫?；鹗褂玫暮侠硇?。第二，公立醫院應開發醫師醫保考核平臺，及時將相關信息數據上傳至該平臺，如醫保報銷率、耗材占比率等，醫保管理人員可以借助該平臺及時了解醫生診療過程中是否出現違規行為，助力醫院加強內部環境治理，為醫院實現精細化管理奠定基礎。

四、結語

加強醫保管理，提升醫保管理水平，這是公立醫院提高整體醫療質量的有效途徑之一，有利于醫院提升醫療服務水平，向患者提供更好的醫療服務，從而逐漸樹立良好的社會形象，獲得患者和社會的一致好評。在醫保管理工作中出現的問題都是推動公立醫院加快醫保發展的重要動力，所以，醫院需要在實際工作中做好反思與經驗總結工作，及時發現工作中存在的問題，并及時落實應對措施，為醫院實現醫保精細化管理夯實基礎。公立醫院需要正確認識加強醫保管理對醫院發展的重要意義，通過不斷的探索和實踐，持續優化和完善醫院醫保管理，從而助力公立醫院持續提升醫保管理水平，實現穩健可持續發展。