公立醫(yī)院經營管理面臨的挑戰(zhàn)及應對措施

周婧

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132000）

公立醫(yī)院是由國家或集體組織建立的衛(wèi)生機構，是作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機構的主體而存在的，是為社會提供基本醫(yī)療服務、突發(fā)事件救助、學科發(fā)展建設的公益性事業(yè)單位，其運行機制始終要體現(xiàn)其公益性質。

2009年，中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標志著新一輪醫(yī)改正式拉開帷幕；2017年起公立醫(yī)院全面取消藥品加成，2019年起公立醫(yī)院全面取消耗材加成。至此，全民醫(yī)保、取消藥品加成、取消耗材加成、逐步推進分級診療、允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等政策的推行，推動了基層患源下沉，保證患者醫(yī)療費用負擔整體有所降低，逐步解決了百姓看病難、看病貴的難題，宣告了醫(yī)院“以藥（械）養(yǎng)醫(yī)”時代的結束。

一、新形勢下公立醫(yī)院經營管理面臨的挑戰(zhàn)

（一）政府補償機制不完善

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》中明確指出，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。隨著藥品加成和耗材加成的全面取消，現(xiàn)有公立醫(yī)院的補償渠道僅為服務收費和財政補助；同時該方案也明確指出政府負責公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補償?shù)龋瑢⑨t(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費。但對于大多數(shù)差額撥款公立醫(yī)院來說，財政基本撥款僅能保證離退休人員費用和在編在職人員的部分經費，財政項目撥款能保證相應重點學科、公衛(wèi)服務經費，但對于基本建設、大型設備購置及政策性虧損難以提供相應的政策支持。這部分由醫(yī)院自行承擔的費用，加大了醫(yī)院經營管理的風險。

（二）醫(yī)保補償機制不完善

新形勢下，醫(yī)療改革的大體方向是要進一步降低公立醫(yī)院醫(yī)保結算費用，同時控制患者醫(yī)療費用的增長，減輕患者就醫(yī)負擔。一些三級甲等大型公立醫(yī)院主要承擔著地區(qū)急危重癥患者收容與救治任務，此類患源占比較大，治療救治難度大、治療項目涉及較多，造成患者總體醫(yī)療費用偏高。特別是特種醫(yī)療保險參保人員平均年齡較大，屬于重大疾病高發(fā)人群，此類患者醫(yī)療費用定額偏低，醫(yī)保定額標準調整周期長，且調整后的定額標準嚴重不足，難以支付所花費的醫(yī)療費用，這部分超支負擔普遍由醫(yī)院自行承擔，無形中加大了醫(yī)院的運營成本。目前，醫(yī)保費用制定的定額普遍偏低，指標增長緩慢，沒有充分考慮患者數(shù)量及醫(yī)院床位數(shù)量增加等因素給醫(yī)療費用帶來的影響，同時很多新技術、新項目沒有及時進入醫(yī)保結算范疇，造成醫(yī)院醫(yī)保超支現(xiàn)象普遍發(fā)生。

（三）經營管理效率低下

現(xiàn)有醫(yī)療機構特別是大型公立醫(yī)院機構龐雜，從業(yè)人員眾多，管理效率普遍低下。

首先，醫(yī)院普遍存在行政冗員的現(xiàn)象，設置的行政科室過多，原本一個科室就可以搞定的事情，卻拆分出若干個細分科室來，各科室各自為政，對于職能交叉部分工作容易互相推諉，帶來的直接后果就是醫(yī)院運行成本增加，管理效率低下，人員利用不合理，易產生醫(yī)院內部矛盾。其次，前勤科室過于細分，形成過多細分工作組，醫(yī)院臨床路徑混亂、流程不科學，患者收治滿意度降低。很多疾病的區(qū)分無法細分，當兩種疾病有交叉，患者很難確定需選擇去哪一個科室，關聯(lián)度高的科室還會發(fā)生爭搶患源的情況，不利于內部團結。最后，患者普遍反映醫(yī)院門診住院功能區(qū)分不合理。很多醫(yī)院在功能布局時，各個樓宇均建有門診診區(qū)和住院診區(qū)，相應的檢驗科室與放射線科室無法匹配，患者就診時需要去2～3個樓宇就診，無形中增加了患者的就醫(yī)時間成本。

（四）醫(yī)院經營管理面臨的財務風險

在市場競爭不斷激烈的背景下，很多公立醫(yī)院盲目擴張，在沒有財政政策支持的情況下，通過銀行貸款等方式大搞基本建設，導致醫(yī)院面臨較高的資產負債率。醫(yī)院籌資進行基本建設后，不但面臨著償還本金的壓力，還要定期支付貸款利息，這就需要醫(yī)院保持穩(wěn)定的現(xiàn)金流。一旦醫(yī)院經營不善或出現(xiàn)突發(fā)性政策調整，醫(yī)院就會出現(xiàn)資金鏈斷裂情況，將難以保證醫(yī)院的正常運行，勢必造成極其嚴重的社會影響。若醫(yī)院融資數(shù)額巨大，就會面臨增加收入、縮減成本的問題。增加醫(yī)療收入、嚴格控制醫(yī)療成本，可以在一定程度上提高醫(yī)院整體的運營效率，但醫(yī)院如果過于關注經濟效益，就容易違背公立醫(yī)院公益性的宗旨，不必要的大處方、大檢查、大手術治療方案，會在無形中增加患者的就醫(yī)成本，也易在社會中產生不良影響。

二、新形勢下公立醫(yī)院經營管理問題的解決途徑

（一）在允許范圍內爭取財政資金的支持

不同地區(qū)的經濟發(fā)展水平不一致，結合地區(qū)內收支情況，財政給予公立醫(yī)院的補償?shù)轿磺闆r也有很大的差別，這是我國公立醫(yī)院普遍面臨的一個局面，公立醫(yī)院只能在允許范圍內最大限度地爭取財政專項資金的支持。如果財政無法全盤解決公立醫(yī)院基建及政策性虧損等問題，醫(yī)院就只能自己尋找新的收入增長點，在不違背公立醫(yī)院公益性的前提下，通過提高技術性、服務性收費來提高收入。

（二）緊跟醫(yī)保政策，主動進行醫(yī)保控費

首先，緊跟國家醫(yī)保政策的方向，大力實施分級診療政策，根據(jù)病情的程度，引導患源向基層衛(wèi)生機構下沉。其次，爭取醫(yī)保中心政策上的傾斜、理解與支持，對所有病種全面實行單病種結算，實行DRG付費模式（按照臨床治療相近、醫(yī)療資源消耗相近的原則對住院病例進行分組，醫(yī)保基金和患者個人按照同病組同費用原則，向醫(yī)院支付醫(yī)療費用的付費方式），強化醫(yī)保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭、按服務單元等付費的復合型付費方式，逐步減少按項目付費的方式。再次，醫(yī)院應該按照診療項目、患者類型，全盤統(tǒng)計平均病種收費情況，再與醫(yī)保中心定額標準相比較，如果醫(yī)保中心定額標準明顯偏低，就應該爭取醫(yī)保中心政策上的支持，適當提高定額標準。最后，醫(yī)保撥款有一定程度的滯后性，醫(yī)院需要墊付結算的資金數(shù)額巨大，相應醫(yī)院內部經營周轉資金占用較多，無形中加大了醫(yī)院的經營風險。為了避免這種風險，可以向醫(yī)保中心申請?zhí)崆邦A撥部分款項。

（三）減少機構冗余，加強制度建設，利用先進信息系統(tǒng)

首先，資源配備、流程布局都要按病種整合，通過電話預約、網上預約、現(xiàn)場預約等多種途徑實現(xiàn)預約診療，通過一站式服務、自助式影像檢查取片等多項自助服務滿足不同患者的需求，引入志愿者參與導診、預約診療宣教、自助掛號、咨詢答疑等門診服務工作，使患者就醫(yī)更加方便快捷。其次，在全院樹立經營管理理念，量化工作質量，使之與績效獎金掛鉤，實行多勞多得、少勞少得、不勞不得的績效制度，避免員工在工作中缺乏主動性，在思想上缺乏責任感，在全院形成公平合理的工作環(huán)境。最后，加強制度建設，全員樹立風險意識、內控意識。例如，對重點崗位人員實行定期或不定期輪崗制度，各相關崗位之前要相互牽制和監(jiān)督［1］。樹立全員制度意識，讓醫(yī)院每個職工都能自覺地以醫(yī)院的規(guī)章制度來約束自己的言行，降低醫(yī)院的內控風險。

（四）關注醫(yī)院財務報表指標，控制資金使用

醫(yī)院的財務報表直接反映了醫(yī)院日常經營的風險［2］，作為醫(yī)院財務管理者，應及時關注資產負債率、應收賬款周轉天數(shù)、藥占比、門診次均費用、出院次均費用、每床日平均收費、病床周轉率等財務指標，參照地區(qū)同行業(yè)資本運營效率好的醫(yī)院設立一個行業(yè)合理標準，定期關注醫(yī)院指標與行業(yè)指標的差距，分析差異形成的原因，與相關科室溝通，形成合理的解決方案。新醫(yī)改的一個改革方向是讓基層患源下沉，提高基層衛(wèi)生機構的公衛(wèi)服務能力，這就要求大型公立醫(yī)院不能再盲目擴張，現(xiàn)階段更重要的是嚴格控制公立醫(yī)院建設規(guī)模、標準和貸款行為。對于重大資金支出，要經過院班子集體討論后才能執(zhí)行；對于重大的基建工程，要上報上級主管部門，同時征得相關財政部門的同意。

三、結語

2009年開始，公立醫(yī)院面臨數(shù)次改革，改革的主要任務在于破除以藥補醫(yī)現(xiàn)象，取消藥品加成、耗材加成，降低大型醫(yī)用設備檢查檢驗價格，提高診療、手術、護理等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的項目收費；完善公立醫(yī)院管理體制，建立規(guī)范高效的運行機制，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；建立以質量為核心、公益性為導向的醫(yī)院考評機制；控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長。在這種任務背景下，公立醫(yī)院一方面要執(zhí)行國家的改革任務，不斷梳理內部業(yè)務流程，保持人員的穩(wěn)定性與積極性；另一方面，要在尋求經濟效益的前提下，不斷提高患者的滿意度，減少政府補助的壓力。