從治理視角看居家養老服務中地位失衡問題
——以H省B市為例

胡小諾

（上海師范大學哲學與法政學院 上海 200234）

第六次全國人口普查結果顯示，我國60歲及以上老年人口比例達13.26%，成為世界上唯一一個老齡人口過億的國家。當下政府購買的居家養老服務逐漸興起，在居家養老服務中，政府和居家老人理應是對等關系，但是在現實中卻出現了地位失衡現象。本文通過對B市政府購買居家養老服務相關工作進行調研，試圖探究居家養老服務中政府與服務接受者地位失衡問題。

一、政府和老年人在居家養老中的角色定位

政府購買的居家養老服務實際上是將市場機制引入養老服務領域，實現了服務提供者與服務實施者的分離[1]。政府不再直接提供養老服務，而由社會專業養老服務機構提供。在探究地位失衡問題之前，必須弄清楚政府和老年人在居家養老中的角色定位。

1.政府在居家養老服務中的角色

首先，政府是政策的制定者與服務的提供者。政府制定相關政策，運用其公權力為居家養老服務提供一個較為完備的法律制度體系，以便統合政府相關部門和社會的力量。此外，政府根據服務接受者的需求偏好制定對應的服務計劃，然后通過市場手段選擇合適的服務實施者為老年人提供養老服務。

其次，政府是資源的調配者。強有力的資源供給是構建居家養老服務系統的關鍵。政府對于居家養老服務事業的投入，實際上是社會資源的新一輪配置，是對社會財富的再分配，分配的基本原則是向社會弱勢群體，尤其是老年人群體傾斜，以保障居家養老服務事業有效進行。

最后，政府是評估監管者。在居家養老服務中，政府的監管職責主要體現在以下兩方面：一是準入監管。政府通過審批、許可等手段對服務機構發放資格認證和經營許可，以確保其應有的資質。二是具體監管。政府通過建立健全居家養老服務機構的建設標準、服務標準與行業規范，形成一套有效可靠的監督衡量標準。

2.老年人在居家養老服務中的角色

首先，老年人是居家養老服務的信息提供者，是居家養老服務產品的最終消費者，也是居家養老體系最重要的主體。老人根據自己的養老需求，及時將個人信息和需求信息提供給政府和相關養老服務實施機構。政府和養老服務實施機構根據老人提供的信息，制訂并執行養老服務項目和流程。

其次，老年人是服務質量的體驗者。政府的居家養老服務政策是否行之有效，機構的服務是否合乎需求，接受最終服務的老年人最有發言權。而服務質量則是整個居家養老服務體系有效與否的最重要的評價指標。作為服務的體驗者，老年人應該以一種主人翁的心態積極參與服務，推動相關部門提高服務質量，完善服務內容。

最后，老年人是服務的監督者。居家養老服務不同于其他市場化的產品，它有準公共產品的性質。除了政府，作為消費者的老人也是監督的主體，要對服務進行監督。除了對服務實施者的監督，督促其提高服務質量，維護自己正當權益，還要對政府進行監督，敦促政府能夠更多關注社會福利事業，提高社會保障水平。

二、B市居家養老服務中的政府與服務接受者

本研究實地調研地選在了H省B市。B市位于H省中部，常住人口近939.91萬，是H省第一人口大市[2]。本次共對4家養老服務機構、47位60歲及以上老人進行了實地調研。

1.B市養老情況概述

據統計，目前，全市60歲及以上老年人口達195.08萬人，占全市人口總數的18.5%，老年人口總數位居全省第一；預計到2025年，全市老年人口占比將達到24%左右，高齡、失能、半失能老年人數量持續增長,社會保障、醫療衛生、養老服務等方面將面臨嚴峻考驗[3]。

2018年10月，B市印發了《B市社區和居家養老服務實施辦法》，明確指出政府購買的居家養老服務是指由政府出資為老年人購買的社會服務，老年人需向居委會提出申請，經過調查核實后報民政部門對其進行綜合評估，符合條件的享受政府購買的相關服務；服務對象是60周歲及以上低保老人、城鄉特困老年人、有服務需求的60周歲及以上且生活困難的老年人；服務內容包括日間生活照料、家政服務、醫療康復、精神慰藉、法律咨詢、文化娛樂和應急服務等[4]。至今，只有2016年B市政府對居家養老項目進行過公開招標，其中招標分為兩個子項目：（A包）便民及生活照料類和（B包）醫療保健類，一家家政服務公司和一家醫院中標[5]。

2.B市政府購買居家養老服務調查情況

首先，服務接受者存在認知偏差。根據B市關于居家養老的相關規定，政府購買居家養老服務的服務對象是社會中民事行為能力欠缺的弱勢群體。調研發現，4家機構的專業化程度參差不齊，但是老人們的滿意度竟然出奇地高。在關于居家養老服務整體滿意度的47份有效問卷中，表示滿意及非常滿意的比例高達97.9%，表示一般的只有2.1%，表示不滿意和非常不滿意的不存在。就概率論而言，這種現象是不正常的。因此，我們猜測絕大多數老人回饋的高滿意度存在問題，其中有回避傾向的可能。

其次，老年人是服務的“被動”接受者。在調查中發現，本該作為居家養老服務主體的老人實際上是在“被動”接受服務，一些服務與老人實際的需求相距甚遠。在對47位老人的采訪中發現，有83%的老人沒有主動打過電話給機構尋求幫助。在對機構進行評估的時候發現，老人尋求機構幫助需要提前預約排號，服務響應程度較低。在服務過程中，很多老人處于被動的配合態度，不會去探究具體流程和規范。此外，項目在運行的過程中沒有充分考慮到老人的苦衷，使有些老人拒絕此項惠民政策。如一位老人家屬直言：“老太太身體很好，我們姐倆輪流看護，機構提供的服務我們都能干，比你們弄的還干凈；另外，老太太不愿意讓別人進家，不愿意讓別人動她東西，這些服務對于我們家來說沒有必要。還不如給錢呢，哪怕給300塊錢，或者能買藥也成。”

最后，服務接受者回答問題時“自相矛盾”。為了增加調查的可信度，在設計問卷時增加了幾組驗證選項。在此例舉一項典型的問答：A：您認為上述養老服務有何不足之處？哪些方面需要改進？B：您覺得自己目前存在哪些困難？最需要幫助的是什么？對于問題A，老年人回答“挺好”“沒什么”的占93.6%，偶爾有回答“服務次數少”“有些服務沒必要”。但是，對于問題B的回答，涉及醫療、藥費問題的占85.1%，存在經濟困難的占95.7%。AB兩個問題看似是獨立的兩個問題，其實不然。這是一項B市政府為了讓老人更好地生活所提供的服務項目，以解決老人生活中最大困難為目標，但老人的回答一面是對服務很滿意，一面是自己的各種問題都沒有得到解決，這是矛盾的。

綜合上述，筆者認為出現這種現象的原因在于，居家養老服務過程中政府與老人關系出現了地位失衡：理論上對等，在實際操作中不對等。現實中，在B市居家養老服務開展不久、相關機構專業化水平有待提升的情形下，老人們的反饋卻是一致滿意，而驗證問題反映出回答與現實“自相矛盾”。原因何在？

三、B市政府與老人地位失衡原因分析

1.“服務型政府”轉變不徹底

我國正在推行以“國家治理能力和治理體系現代化”為目標的體制改革。在我國居家養老體系中，由于各種因素的綜合作用，政府在居家養老中處于絕對的主導地位。一方面，在整個居家養老服務體系中，缺少來自服務機構、服務對象、社會的相關監督機制，尤其是作為服務對象的老年人在體系中處于弱勢地位，沒有被賦予與其消費者身份相匹配的監督權。另一方面，在建構居家養老服務體系過程中公民參與缺位。在制定居家養老服務的服務內容和服務流程前，沒有充分考慮老年人的需求，沒有開展社情民意調查活動。在制定居家養老服務關于醫療保健和精神慰藉等專業性服務內容時，缺乏專家咨詢意見。服務結束后沒有設立相關回應機制，確保居家養老服務有效進行。

2.服務機構的專業性不足

在四家服務機構中，居家養老服務人員的資質證書混亂。甲養老服務機構中，服務人員的資質證明為護理員資格證書，乙公司大部分服務人員是助老員，而丙家和丁家資格證明則為家政服務員。市場上對服務人員的資質沒有統一的標準。對相關從業人員訪談得知，其行業內部人員主要分為兩大類：一類為中年下崗失業人員，一類為二十歲左右剛剛步入社會的青年。這兩類人群的共同特點就是流動性較大，經過簡單培訓就上崗，在醫療保健、精神慰藉等方面缺乏專業性。由于服務質量沒有統一的標準，個體服務只要做到服務對象滿意即可，而由于服務對象大多不愿過多發表意見，導致服務質量參差不齊。

3.服務接受者處于弱勢地位

在推進居家養老服務中，政府作為推動的主要力量占據主導地位。目前，B市政府購買服務項目處于試運行階段，還未形成具體的政策性文件，政策建議只是有關部門制定的指導性意見，而且對于社會組織的篩選沒有形成規范。雖然給承接方規定了服務內容、服務價格，但沒有相應的監督機制來保證政策實施效果。此外，政府雖然要求服務提供機構與服務對象簽訂服務合同，規定雙方的權利和義務，但服務接受者多是文化程度低、缺少法律意識或者行動不便的老人，許多案例中他們的合同都是親屬或者社區干部代簽。即使正當的權益遭到損害也意識不到，要么意識到了也找不到有效途徑維權。

4.評估監督體系不完善

在對居家養老服務的評估監督上，尚未建立由獨立第三方承擔的完善的監督管理機制和相對專業的服務評估體系。監督管理和服務評估的工作還是主要由政府部門組織實施，具有濃厚的行政色彩，僅僅是一種內部監督。在整個服務過程中，政府的監管是一種結果監管，缺乏對于服務過程的監管。評估監督體系的另一個重要組成部分——服務接受者，常常處于角色缺位的尷尬局面上。很多老人是抱著“有總比沒有強”的心態去接受服務，只要服務大體上說得過去就選擇無視問題，而最主要的是，他們缺乏有效的意見反饋渠道。

四、居家養老服務中地位失衡問題治理

如何解決居家養老服務中政府與服務接受者的地位失衡問題，對居家養老服務的健康發展具有深遠的現實意義。

1.加速構建“服務型”政府，重視老人權益保護

在黨的十八屆三中全會上，中共中央提出了建立“國家治理能力和治理體系現代化”的目標，要求加強“服務型”政府的建設[6]。政府要做到科學決策、民主決策，不是以一個管理者的身份進行行政決策，而是以一個社會利益協調者、服務者的身份來提供各種公共服務。老年人的權益保護在政府購買居家養老服務中一直被忽視。今后，政府要加大對《中華人民共和國物權法》《中華人民共和國老年人權益保障法》等已有法規的宣傳、貫徹力度，完善現行的相關法規，特別是對社會出現的新情況，相關法規要及時回應。政府與機構簽訂合同時，應把與老年人權益相關的內容、侵害行為、維權方式等加進合同，加強宣傳，讓老人知道哪些行為侵害了他們的正當權益，并知道怎樣去維權。此外，有必要成立保護老年人權益的社會公益組織（法律團體）或者老人團體，為維護老人正當權益服務。

2.完善居家養老服務的相關配套機制

政府在選擇居家養老服務的承接者時，應該積極采取措施吸納社會上優勢資源，完善相關配套機制。鼓勵與老年人日常生活密切相關的各類服務行業為老年人提供優先、便利、優惠服務，如法律服務機構為經濟困難老年人開辟“綠色通道”，對因合法權益受到侵害的貧困老年人，依法依規給予其法律援助和司法救助。同時，要加強相關專業居家養老服務組織的培育，尤其是相關護理人才的培養，制定行業標準。政府應加快建立健全護理人員教育培訓體系，加大政府向社會組織購買服務的力度，發揮社會組織在養老服務領域的作用，通過組織培訓學習，加強各類養老服務機構管理人員、護理人員職業技能培訓，進一步提高管理人員、養老護理員的服務業務技能，促進全市養老服務機構整體服務水平提升。

3.建立健全完善的監管評估體系

構建監管評估體系，政府應該明確自己首先是這個體系中最重要的監管者，同時也要發揮機構自身、服務接受者等主體的監督作用。政府在評估中應該保持中立，積極建立或引進第三方獨立的評估機構或征信機構，參與行業評估和信用監管，建立行業黑名單制度和市場退出機制。居家和社區養老服務機構服務質量不達標或遭媒體曝光批評、造成不良社會影響的，經查證屬實則禁止其從事居家和社區養老服務。服務機構和服務接受者也必須納入監管評估體系。作為服務接受者的老年人的評估意見應該有較重分量，根據老年人的意見建議改進服務機構的服務水平和政府購買的服務項目種類與標準，推動居家養老服務的進一步發展。

4.加強居家養老服務中的倫理建設，增強老人的主動性

價值觀作為一種社會意識對社會存在有反作用，價值判斷決定著現實中我們的價值選擇。因此，在進行剛性的體制建設的同時，不能忽視居家養老服務中的倫理建設。首先，養老政策的制定者要樹立平等的價值觀。居家養老服務不是一種饋贈，而是一種利益平等行為，雙方地位是平等的。其次，對服務的生產者要加強以“奉獻”“責任”等為主要內容的價值觀和職業倫理教育，對服務倫理和價值觀的踐行者建立獎勵機制。最后也是最重要的，增強老人對于居家養老服務的主動觀念。低保老人在居家養老服務中更多是處于一種被動狀態，“被動”地知道和接受政府購買的“免費”服務。事實上，政府購買居家養老服務的錢是屬于低保老人的補貼金，屬于老人自己的。老人應該有“主人翁”觀念，增強對政府購買服務的主動性，積極向政府和服務機構進行信息反饋，促進政府和服務機構完善居家養老服務項目，使自身受益，最終形成一個良性發展的體系。

五、結語

家庭養老是我國到目前仍占據主流的養老模式，它以儒家的孝文化為倫理基礎。家庭對于中國老人異常重要，是每一個老人精神和感情的支柱。新修訂的《老年人權益保障法》規定家庭成員應當經常看望老年人。中國人常講“家有一老，勝似一寶”，老人不應當被當作“包袱”，而應是一筆寶貴的財富，他們可以通過教育自己的孫輩來促進代際和諧，弘揚尊老、敬老傳統美德，弘揚孝文化。