基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制存在的 問題與對策研究

李志芳

（澤州縣醫(yī)療集團大東溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山西 晉城 048019）

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制制度的建立和有效實施，是基層醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要組成部分。健全的內(nèi)控制度能有效監(jiān)督各個部門和各個環(huán)節(jié)的經(jīng)營活動，促進基層醫(yī)療機構(gòu)各項規(guī)章制度的有效執(zhí)行，保障基層醫(yī)療機構(gòu)日常醫(yī)療活動的有序進行。

一、內(nèi)部控制的內(nèi)涵及重要性

內(nèi)部控制是單位在對經(jīng)濟活動進行管理時所采用的一種管理手段，是企業(yè)、事業(yè)單位有效的管理體系中不可缺少的一個組成部分。任何一個單位，盡管規(guī)模大小不一，單位性質(zhì)特點不同，都應(yīng)該根據(jù)各自的具體情況建立必要的內(nèi)部控制制度。所謂內(nèi)控制制度即指各級管理部門在本單位、本部門內(nèi)部因分工而產(chǎn)生的相互制約、相互聯(lián)系的基礎(chǔ)上，采取一系列具有控制作用的方法、措施和程序，并即時以規(guī)范化、系統(tǒng)化、制度化所形成的一整套嚴(yán)密的控制機制，也稱為內(nèi)部控制系統(tǒng)。事業(yè)單位內(nèi)部控制的最根本目標(biāo)就是保護國有資產(chǎn)，提高社會服務(wù)效率和效果。長期以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資產(chǎn)存在使用不善、資產(chǎn)處置隨意性大等共性問題。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部控制，能夠有效解決國有資產(chǎn)在使用過程中的不合理調(diào)劑、損壞和淘汰問題以及在處置中存在的隨意性問題，在保證國有資產(chǎn)的安全性和完整性的同時，從整體上提高國有資產(chǎn)管理效率。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

（一）單位負(fù)責(zé)人內(nèi)控意識淡薄

大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行差額撥款，撥款項目主要為人員工資及大型基本建設(shè)，基本公共衛(wèi)生的撥款占到財政撥款的30%以上，半年及年終主要考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行情況，并不重視單位整體管理、業(yè)務(wù)收入情況，導(dǎo)致內(nèi)部控制得不到很好的重視。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人大部分都是醫(yī)療業(yè)務(wù)出身，思想上認(rèn)為做好基本公共衛(wèi)生工作、提升醫(yī)生、護士的專業(yè)業(yè)務(wù)水平最重要，并不重視醫(yī)院整體管理水平的提升，有的領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注點是自身政績、事業(yè)發(fā)展，簡單地認(rèn)為事業(yè)單位不是經(jīng)營單位，無須設(shè)置內(nèi)控組織及內(nèi)控制度，忽視了內(nèi)控制度的監(jiān)督職能。

（二）內(nèi)部控制制度不健全

因基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行內(nèi)部控制的時間不長，單位領(lǐng)導(dǎo)人及員工對內(nèi)部控制的整體認(rèn)識不到位，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度的不健全不完善。有的單位領(lǐng)導(dǎo)人、財務(wù)人員、內(nèi)控人員沒有完全理解內(nèi)部控制的內(nèi)涵和意義，也沒有經(jīng)過專門的培訓(xùn)或聘請專業(yè)人員的指導(dǎo)，未建立完善的預(yù)算控制、財務(wù)收支控制、資產(chǎn)管理制度及合同控制制度等內(nèi)控體系，有的為了應(yīng)付上級檢查或完成內(nèi)控報告工作，在網(wǎng)上直接下載或照搬其他單位的制度，制度里的單位名稱都沒有進行修改，上級檢查時看到制度一應(yīng)俱全，實際上與工作并不相符。

（三）財務(wù)人員的專業(yè)知識薄弱

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》規(guī)定單位應(yīng)當(dāng)單獨設(shè)置內(nèi)部控制職能部門，或者確定負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)和實施工作的牽頭部門，牽頭部門一般由各單位的財務(wù)部門承擔(dān)。受客觀因素的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員學(xué)歷層次不一，大部分人員都是初、高中畢業(yè)后招工進入單位，后續(xù)通過函授、自學(xué)等取得學(xué)歷證書，單位財務(wù)人員也基本都是由醫(yī)療專業(yè)轉(zhuǎn)崗做財務(wù)，專業(yè)知識基礎(chǔ)薄弱，缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和專業(yè)培訓(xùn)，簡單的認(rèn)為財務(wù)人員就是發(fā)工資、做憑證、記賬、報表，在日常工作中通過參考以前年度的憑證和賬本進行賬務(wù)處理，不能及時對國家相關(guān)法律法規(guī)政策進行學(xué)習(xí)，無法為單位負(fù)責(zé)人提供可靠的會計信息。

（四）固定資產(chǎn)管理松懈

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的固定資產(chǎn)是單位開展醫(yī)療活動、提供公共衛(wèi)生服務(wù)等工作的物質(zhì)基礎(chǔ)，是保障人民群眾基本醫(yī)療的重要條件；是反應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模大小和醫(yī)療水平高低的重要指標(biāo)。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的固定資產(chǎn)采購、領(lǐng)發(fā)、使用、調(diào)劑、報廢等管理存在很多問題。有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同樣性能的醫(yī)療設(shè)備上級配備兩三臺，而有的單位卻只能用自籌資金去購置，不能很好地實現(xiàn)資產(chǎn)的調(diào)劑，導(dǎo)致部分國有資產(chǎn)的閑置浪費。多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有設(shè)置專門的資產(chǎn)管理部門，購入的固定資產(chǎn)直接送達科室使用，未履行領(lǐng)用、登記制度，沒有明確的資產(chǎn)使用和保管人，固定資產(chǎn)的臺賬記錄了，但不能定期對單位資產(chǎn)進行盤點核對。科室之間隨意調(diào)劑資產(chǎn)，不履行調(diào)劑手續(xù)，科室負(fù)責(zé)人都不明確本科室的資產(chǎn)增減情況，資產(chǎn)使用和管理責(zé)任不到位。部門人員不重視對資產(chǎn)的日常維護，出現(xiàn)故障時才找人修理補救，往往是小故障變大故障，增加資產(chǎn)維修維護費用，最終導(dǎo)致資產(chǎn)使用年限減少，降低使用效率。

（五）內(nèi)控制度缺乏監(jiān)督機制

內(nèi)部控制的監(jiān)督主要是對單位內(nèi)控制度的建立、執(zhí)行效率、工作人員的工作情況、單位財務(wù)控制等各方面進行監(jiān)督。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)控監(jiān)督一般由單位內(nèi)部審計部門承擔(dān)，能夠及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)控中存在的問題，監(jiān)督單位各項經(jīng)濟活動情況，防止損害單位利益的事件發(fā)生。但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本都沒有設(shè)置單位內(nèi)部審計部門或內(nèi)部監(jiān)督小組，即使設(shè)置了內(nèi)部監(jiān)督小組但不能發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)督作用。內(nèi)部監(jiān)督小組、內(nèi)部審計部門的人員的專業(yè)知識基礎(chǔ)薄弱，還有一部分人員是從醫(yī)療專業(yè)轉(zhuǎn)行做審計人員，有的還兼職單位內(nèi)控人員，未做到關(guān)鍵崗位的有效分離，對內(nèi)部控制的執(zhí)行情況不能提出專業(yè)性的指導(dǎo)，監(jiān)督效果不明顯。有的縣級衛(wèi)生主管部門每年對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計一至兩次，主要對政府采購制度、單位收支制度、資產(chǎn)管理等基本業(yè)務(wù)層面的執(zhí)行情況進行審計，對于單位層面的授權(quán)審批程序及相關(guān)責(zé)任是否明確、不相容崗位是否分離、關(guān)鍵崗位是否輪崗等的監(jiān)督流于形式，導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)督的不全面。

三、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的改進措施

（一）增強單位負(fù)責(zé)人的內(nèi)控意識

單位負(fù)責(zé)人是單位財務(wù)與會計工作的第一責(zé)任人，對單位財務(wù)信息的真實性、合法性以及內(nèi)部控制制度的合理性、有效性負(fù)主要責(zé)任。加強對單位負(fù)責(zé)人實行定期培訓(xùn)，加大內(nèi)控制度的宣傳，提高領(lǐng)導(dǎo)者的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使他們樹立正確的道德觀、價值觀和世界觀，對內(nèi)部控制的重要性有進一步的認(rèn)識和提高。只有領(lǐng)導(dǎo)者對內(nèi)控制度重視了，才能保證單位內(nèi)部控制實施的效率。

（二）建立健全的內(nèi)部控制制度

1．成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組；明確小組成員分工及各自的崗位職責(zé)。

2．也可通過聘請專業(yè)人員制定符合本單位的內(nèi)部控制基本制度；具體包括預(yù)算控制、收支控制、固定資產(chǎn)控制、合同管理控制、政府采購控制等一系列內(nèi)控制度。

通過制定各項具體的內(nèi)部控制制度，并進一步制定每一個內(nèi)控制度的操作流程，保證內(nèi)部控制制度的可操作性。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只有建立了完善的內(nèi)控制度，制定單位的內(nèi)部控制總體目標(biāo)和職責(zé)，對總體目標(biāo)進行分解，各科室設(shè)置具體的內(nèi)控目標(biāo)和職責(zé)，使內(nèi)部控制覆蓋管理層及普通職工，讓內(nèi)控真正融入每一個員工的意識里，嵌入業(yè)務(wù)操作的每一個環(huán)節(jié)中，才能更好地防范工作中的各項風(fēng)險，更好地發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。

（三）加強財務(wù)人才的建設(shè)

考慮到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員學(xué)歷層次不一，財務(wù)人員大部分都是醫(yī)療人員轉(zhuǎn)行而來，醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)控制度又有其特有的特殊性和復(fù)雜性，經(jīng)濟活動涉及藥品采購、設(shè)備購置、政府采購、工程項目、醫(yī)療合作等，這就要求財務(wù)人員有很強的專業(yè)知識。基層醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人及管理層在重視內(nèi)控的重要性基礎(chǔ)上，首先要定期對財務(wù)人員及內(nèi)控人員進行專業(yè)培訓(xùn)，使財務(wù)人員及時掌握國家法律法規(guī)。其次可通過選派有基礎(chǔ)的人員到上級部門或縣級、市級醫(yī)療單位學(xué)習(xí)、進修，通過接觸更廣、更細(xì)的業(yè)務(wù)提高專業(yè)實踐能力。最后單位可安排專業(yè)的醫(yī)生、護士、采購人員、管理人員等充實內(nèi)控人才隊伍，這些人員更熟悉藥品、設(shè)備等的市場價格，能及時發(fā)現(xiàn)財務(wù)信息的真實性。

（四）加強固定資產(chǎn)管理

1．上級配備固定資產(chǎn)前可先進行摸底統(tǒng)計，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須按實際需求進行合理上報，上級根據(jù)實際盤點情況下?lián)芄潭ㄙY產(chǎn)，避免造成有的單位資產(chǎn)重復(fù)配置閑置浪費，有的單位嚴(yán)重短缺。

2．基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成立固定資產(chǎn)管理中心，由院長、分管副院長、財務(wù)等人員組成，負(fù)責(zé)制定符合本單位實際的固定資產(chǎn)管理制度、領(lǐng)發(fā)登記制度、清查核對制度、調(diào)撥制度、報廢、毀損等制度。每年一次定期對固定資產(chǎn)進行盤點核對，發(fā)現(xiàn)達到報廢的固定資產(chǎn)及時履行相關(guān)手續(xù)，防止固定資產(chǎn)的流失，做到賬實相符。

3．固定資產(chǎn)使用部門要做好固定資產(chǎn)明細(xì)帳的登記，資產(chǎn)卡片的保管，做好固定資產(chǎn)的領(lǐng)用、維修記錄，明確保資產(chǎn)的使用人及科室負(fù)責(zé)人，確保資產(chǎn)到人，人人有責(zé)。存在科室負(fù)責(zé)人的更換時，做好資產(chǎn)的移交、盤點工作。

（五）加強內(nèi)控制度的監(jiān)督

1．基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要建立內(nèi)部審計機制，培養(yǎng)專業(yè)的審計人員，定期或不定期對單位各科室內(nèi)控制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，評價內(nèi)控制度的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)控制度的缺陷，并將內(nèi)控考價結(jié)果與單位年終考核、績效考核等掛鉤，進一步提高每一位職工的積極性。內(nèi)部審計的范圍主要包括財務(wù)會計、管理會計和內(nèi)部控制檢查。內(nèi)部審計機制的設(shè)立包括內(nèi)部審計機構(gòu)設(shè)置、人員配備、工作開展及其獨立性的保證等。

2．財政、審計部門加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的外部審計，定期對單位內(nèi)控制度的制定及執(zhí)行情況進行審計，對基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)層面和單位層面進行全面審計，發(fā)現(xiàn)問題給予專業(yè)性的指導(dǎo)，重大問題加大處罰力度。對單位負(fù)責(zé)人進行離任審計，使單位負(fù)責(zé)人重視內(nèi)控制度的執(zhí)行情況。

四、結(jié)束語

綜上所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強化內(nèi)控管理是我國醫(yī)療改革的新要求，也是基層醫(yī)療機構(gòu)整體管理的重要組成部分。基層醫(yī)療機構(gòu)只有建立了完善的內(nèi)控制度，加強內(nèi)控制度的內(nèi)外部監(jiān)督，才能促進基層醫(yī)療機構(gòu)更好地為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。