一例主動脈夾層破裂致死的法醫(yī)學分析

黃 明

（江西贛州司法鑒定中心，江西 贛州 341000）

一、案例

（一）案情摘要

羅某因“上腹部疼痛約5小時”于2016年7月14日入院，查體：體溫36．2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓144/68mmHg。神志清楚，急性痛苦病容，輪椅推入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓。未聞及胸膜摩擦音，腹部平坦，劍突下壓痛明顯?；颊唧w型肥胖，既往有高血壓史。行心肌酶譜、心電圖、心肌肌鈣蛋白等檢查?？紤]急性心肌梗死、主動脈夾層等病因。2016年7月15日3時30分出現(xiàn)左右上腹部疼痛劇烈，于2016年7月15日4時43分死亡。

（二）鑒定過程

1．尸表檢驗

一般情況：冰凍緩解尸體，身長173cm，發(fā)育正常，體胖。

尸體現(xiàn)象：尸斑呈紫紅色，瞳孔等大等圓，直徑0．4cm；口唇蒼白，翻動尸體，口角見淡紅色液體流出，其余部位未見外傷痕跡。

頸（項）部：未檢見損傷痕跡。

軀干部：未檢見損傷痕跡，左臀外上方見一處針眼。

四肢：右手背腫脹見兩處針眼，右手腕關節(jié)見一處針眼，左手腕關節(jié)內(nèi)側(cè)見一處針眼，雙手指甲床紫紺。

肛門及外生殖器：肛周未見明顯分泌物。

2．尸體解剖

主要器官檢驗如下：

心：心包腔內(nèi)見大量血性液體及大量血凝塊約450ml。左心室壁厚1．2cm，右心室壁厚0．6cm；心臟各瓣膜測量如下：二尖瓣周徑10cm，三尖瓣周徑12cm，主動脈瓣周徑7．5cm，肺動脈瓣周徑7cm。升主動脈起始部外膜見一約1cm破裂口，內(nèi)膜見一縱行長2．5cm的破裂口，周圍見暗紅色出血區(qū)，范圍為5cm×2cm；中膜分層撕裂直到胸主動脈，冠狀動脈左前降支通暢，右冠狀動脈開口通暢。

腦、胃腸、肝、脾、腎、胰腺、腎上腺均未見明顯病變，血管擴張淤血。

3．組織病理檢查

心：心外膜、心內(nèi)膜水腫略增厚，心肌纖維斷裂，左心室心肌細胞體積增大、核深染，間質(zhì)血管擴張淤血，升主動脈內(nèi)膜光滑，中膜彈力纖維變性、壞死，平滑肌萎縮、減少，雙側(cè)冠狀動脈主干及分支未見明顯病變。

腦：未見明顯病變。

胃腸、肝、脾臟、腎未見明顯病變，血管擴張淤血。

胰腺：結(jié)構(gòu)欠清楚，部分呈自溶改變。

4．法醫(yī)病理學診斷

升主動脈夾層動脈瘤破裂出血并心包填塞；左室心肌代償性肥大；心肌纖維斷裂；心肌細胞及間質(zhì)水腫；肺淤血；肺水腫；腦水腫；腦出血；肝脂肪變性；肝淤血；其余多臟器呈淤血、水腫改變。

（三）分析說明

尸檢所見：羅某尸表檢查主見其口唇黏膜蒼白及雙手指甲床紫紺等缺血、缺氧外貌。尸體解剖各器官肉眼檢查主見心包腔內(nèi)見大量血性液體及大量血凝塊約450ml。升主動脈起始部外膜見一約1cm破裂口，內(nèi)膜見一縱行長2．5cm的破裂口，周圍見暗紅色出血區(qū)，范圍為5cm×2cm；中膜分層。鏡下檢查主見其心肌纖維斷裂，左心室心肌細胞體積增大、核深染，間質(zhì)血管擴張淤血，升主動脈內(nèi)膜光滑，中膜彈力纖維變性、壞死，平滑肌萎縮、減少，雙側(cè)冠狀動脈主干及分支未見明顯病變。上述形態(tài)學改變符合升主動脈夾層動脈瘤破裂出血并心包填塞的法醫(yī)病理學診斷。余未檢見致死性外傷、機械性窒息及其他致死性疾病。綜上所述，羅某系升主動脈夾層動脈瘤破裂出血并心包填塞死亡。

（四）鑒定結(jié)論

羅某系升主動脈夾層動脈瘤破裂出血并心包填塞死亡。

二、討論

（一）動脈夾層的形成機制

主動脈夾層是主動脈疾病中最常見的災難性疾病，高血壓是首位病因，我國80%以上的主動脈夾層患者有高血壓病史。

最常見的機制為高血壓患者由于血流動力的改變，血壓增高時血流對血管壁產(chǎn)生的橫向切應力會增加，長期作用會使主動脈內(nèi)膜中層結(jié)構(gòu)破壞，血壓異常升高可導致主動脈壁內(nèi)不同纖維成分的形態(tài)和比例發(fā)生變化，致使主動脈壁僵硬度增加，易誘發(fā)血管內(nèi)膜撕裂而導致主動脈夾層的發(fā)生。縱向切應力的增加容易使主動脈分層，使內(nèi)膜結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，形成一個假腔，從而導致該病的發(fā)生[5]。隨著血液的不斷流入，假腔會沿著主動脈縱軸快速延伸，嚴重者可進展到腹主動脈及髂總動脈，隨著血液的灌入假腔內(nèi)壓力逐漸增加，最終會導致主動脈壁破裂。

（二）主動脈夾層發(fā)生破裂的機制

主動脈夾層破裂是指主動脈血管腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破裂口進入主動脈壁間剝離的內(nèi)膜而形成的血管夾層血腫或是主動脈的瘤樣擴張，所以也稱為主動脈夾層動脈瘤[8]。動脈內(nèi)膜及中層斷裂后，血液的沖擊力使血管中層逐漸形成夾層分離，在分離腔內(nèi)積血或者與動脈血管腔構(gòu)成雙腔結(jié)構(gòu)，這是主動脈夾層的基本病理改變基礎[6]。破裂的主要因素是主動脈中層的病理改變。主動脈血管內(nèi)膜破裂后，血液沖擊力會使血管壁剝離的范圍進一步蔓延和擴大，剝離開來的血管壁中血液不斷聚集使血管外壁變薄，最終破裂。

（三）主動脈夾層破裂的病理學改變

熟悉主動脈夾層的法醫(yī)病理學特點，對此種疾病的死亡原因鑒定具有重要指導意義[7]。

案例中升主動脈起始部外膜見一約1cm破裂口，內(nèi)膜見一縱行長2．5cm的破裂口，周圍見暗紅色出血區(qū)，范圍為5cm×2cm；中膜分層。所檢尸體顯示主動脈夾層破裂的法醫(yī)病理學改變的特點為，尸表：瞼球結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，雙手甲床紫紺、青紫；各器官表現(xiàn)為：各器官淤血樣，血管擴張淤血，腦組織水腫樣，主動脈見粥樣硬化斑塊，主動脈根部見動脈夾層破裂口，部分心肌纖維斷裂；心肌間質(zhì)血管擴張淤血；主動脈內(nèi)膜面見斑塊形成，其內(nèi)見泡沫細胞、局灶區(qū)見鈣鹽沉積及粥樣物質(zhì)，中膜分離，內(nèi)容大量紅細胞，夾層與外膜見中性粒細胞浸潤；心包填塞。

（四）主動脈夾層破裂致死的法醫(yī)學鑒定的注意事項

第一，尸體解剖之前，應該詳細詢問死者病史，了解死者發(fā)病時臨床癥狀及發(fā)病至死亡的過程[4]。對于臨床診斷為高血壓、主動脈粥樣硬化及心臟病等癥狀應考慮是否存在主動脈夾層破裂死亡的可能。

第二，主動脈夾層破裂致死在尸體解剖時應注意解剖胸腔時需小心謹慎，避免劃破心包及心臟。沿主動脈各血管仔細尋找夾層破裂口并避免剪破血管造成判斷失誤。仔細對胸腹腔內(nèi)各臟器及對應血管進行檢查，看有無其他血管破裂的情況，仔細測量夾層及心包內(nèi)存留的血量并測量夾層范圍。

第三，主動脈夾層破裂致死主要是依據(jù)出現(xiàn)心包填塞、動脈夾層及破裂口，還需對尸表檢查和對各臟器做法醫(yī)病理學檢查，排除其他致死原因。

第四，在為法醫(yī)病理學檢查取材時，必須將動脈夾層也加入檢查項目中。取材時應注意主動脈夾層血管不能只取單層血管檢查，要將夾層全部取材進行鏡下病理學檢測。

第五，現(xiàn)場和鏡下檢查時應拍照記錄，為案件提供客觀證據(jù)。

綜上所述，主動脈夾層破裂出血致死者心包填塞死亡。在該類法醫(yī)學鑒定中法醫(yī)應結(jié)合案情、病歷資料、尸表檢查、尸體解剖綜合分析死亡原因，主動脈夾層破裂口在該類案件中明確死亡原因非常重要。因主動脈夾層破裂隱匿性強、發(fā)病急、死亡率高，明確診斷死亡原因?qū)ε袛嘤袩o醫(yī)療過失及排除其他死亡原因提供了客觀的證據(jù)。