支付方式改革下公立醫院精細化管理策略研究

鐘揚

（贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000）

一、目前我國醫保支付方式改革的情況及存在的問題

（一）目前我國支付方式改革的情況

根據國家醫保局支付方式改革工作部署，目前疾病相關分組（DRG）付費國家試點城市共30個，區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點城市共71個。全國各省份、直轄市均有城市入選DIP或DRG試點城市。除此之外，早在2016年，按病種分值付費就開始在全國多個統籌地區試點，目前只有廣東省等少數地區全域實施了按病種分值付費。

國務院文件明確提出，要實行多元復合式醫保支付方式，重點推行按病種付費。我國支付方式改革的基本方向是由“后付制”轉向“預付制”。目前各城市正在打造以DIP或DRG付費為主，按項目、按床日付費等多種支付方式共存的多元復合式支付方式。

（二）存在的問題

第一，各地醫療保障局與醫療機構的結算和清算環節較多，流程較為復雜，周期較長，導致部分醫療機構出現資金壓力大、資金周轉速度不快等情況，增加了醫療機構的經營風險，提高了醫療機構財務管理的難度，同時也影響了醫療機構的建設和學科發展。

第二，醫保結算、考核政策滯后，導致醫療機構缺乏政策指導，管理無從下手，只能按項目付費模式的理念進行粗放式管理。

第三，支付方式改革體系尚未完全建立。目前醫保支付方式改革主要針對的是住院醫療服務，對于門診診療和基層醫療服務的費用結算，醫療保障局仍未指出明確的改革方向。

二、支付方式改革工作推進前公立醫院的管理模式和存在的問題

（一）管理水平、信息化水平參差不齊

筆者在2021年5月以實地走訪、問卷調查的形式對J省G市122家（其中三級醫療機構11家，二級醫療機構85家，一級醫療機構26家）納入DIP試點的醫療機構進行調研。部分醫療機構對政策方案理解不到位，未明確工作目標及管理手段，管理觀念老舊，未完全適應新的付費模式及管理模式，對支付方式改革仍存在很多困惑。而個別三級醫療機構，不僅已經構建了醫院精細化管理的組織架構，也具備較為完善的信息系統，為推動醫院精細化管理打下了堅實的基礎。

（二）成本管理缺失

以J省G市為例，截至2020年底，全市共有808家定點醫療機構，但目前尚無一家醫院實現了成本核算，主要原因有四點。第一，醫院信息化程度不夠，單純依賴原有的HIS系統，很難滿足成本管理的需求，成本數據很多還是采用手工歸集的方式，不僅效率低，且錯誤率高。第二，醫院財務、醫療、物資各個系統相互獨立，提取數據需要各系統工程師做不同的數據接口，后期跨系統維護存在一定的困難。第三，成本分攤涉及各個臨床科室的切身利益，在設置分攤原則時，很難得到臨床科室的一致認可，可能陷入有系統但是無法執行的窘境。第四，成本管理與績效核算脫節，臨床醫護人員缺乏成本管控意識。

（三）病案編碼管理標準不一致

國家衛生健康委于2019年開始推行全國三級公立醫院績效考核，要求醫院規范使用全國統一的疾病分類編碼（ICD-10國臨版2.0）和手術操作編碼（ICD-9國臨版3.0）。而醫保局推行DIP、DRG改革試點，則要求試點醫院采用國家醫保版的診斷編碼和手術編碼。G市被調研醫療機構編碼庫版本包括國臨2.0版（疾病）、國臨2.0版（手術）、國臨3.0版（手術），大部分醫療機構疾病及手術操作編碼基本統一、規范。國臨版和醫保版編碼映射和轉換工作量巨大，不僅需要強大的信息技術支撐，而且要求臨床醫生在填寫診斷時掌握不同的編碼規則。

（四）績效管理與支付方式改革脫節

過去，大多公立醫院都采用收支結余的方法開展績效評價工作。當前，除國家衛健委推行的績效考核指標外，不少公立醫院將DRG和RBRVS（Resourcebasedrelativevaluescale，以資源為基礎的相對價值比率）作為績效管理的工具。可是對于不采用DRG付費、信息化程度不高的DIP付費試點醫療機構，績效考核的數據和醫保付費的數據很難做到一一對應，提高了醫院績效管理的難度。其次，RBRVS較適用于比較好統計工作量的科室，手術項目較少，藥品和檢查項目較多的科室在采用RBRVS核算績效時存在一定的限制。支付方式改革針對的是公立醫院全院的科室，假如將RBRVS與醫保支付結合，難免會有偏頗。

三、公立醫院精細化管理的策略

（一）建設信息系統

公立醫院信息化建設是支付方式改革成功推行最基礎的保障。對公立醫院而言，信息系統是實現精細化管理的必要手段。公立醫院信息系統建設應該涵蓋人力、財務、物資、基礎運行、綜合決策五大領域，醫療、醫保、藥品、教學、科研、預防六大事項，并實現臨床與管理系統的互聯互通。DRG/DIP試點城市的試點醫院，應充分利用信息系統對醫院的結算清單數據及時進行查驗質控，提高數據的質量，降低因數據不合格導致醫保資金核減的風險。

（二）規范公立醫院成本核算

醫院應當以權責發生制為基礎，以財務會計數據為準進行成本核算。公立醫院要實現成本核算，需要建立健全成本核算系統。首先，公立醫院需要成立成本核算領導小組，由醫院的總會計師或者醫院的主要負責人擔任領導小組的組長，小組成員由財務、質控、醫務、護理、資產管理、藥品、器械、信息等相關職能科室的負責人擔任。其次，確定醫院需要核算的成本項目。要根據政府會計準則制度，設置好成本數據歸集的口徑和分攤的原則，做好賬務處理。

（三）完善醫院組織架構，成立運營管理部門

在支付方式改革的背景下，公立醫院精細化管理需要依靠專業的人才對醫院的運營進行多維度、專業化的分析。公立醫院應盡快籌建運營管理部門，并設置專職運營助理。專職運營助理可以以一對多的方式服務對應的臨床科室。除此之外，還可以在臨床各科室挑選一些對醫院運營敏感度高的醫護人員，擔任兼職運營助理，減輕運營部門的壓力。

（四）加強對復合型人才的培養

目前公立醫院的管理人員有至少一半來自臨床轉崗的醫生和護士，對數據分析、衛生政策解讀、財務知識、醫保付費結算、病案管理等都缺乏敏感度和專業性。醫保支付方式對醫院管理影響巨大，醫院亟須培養出一支既有醫療專業知識，又具備先進管理理念的人才隊伍。人事部門要牽頭確定醫院精細化管理的基礎理論框架，內容包括數據分析、衛生政策解讀、財務知識、醫保付費結算、病案管理等基礎課程。其次，加強對信息系統的學習，提高工作效率。最后，創新培訓模式，充分發揮臨床轉崗人員具有醫學基礎知識的優勢，舉行管理科室學習交流會，提高精細化管理團隊協作力。

四、結語

支付方式改革勢在必行，對于全國醫保支付方式改革，公立醫院思想上應該堅決擁護，行動上應該無條件執行，同時醫院管理者和醫務人員要扭轉管理思路，向精細化管理的方向轉變。要從制度體系、組織架構、信息系統、控制成本、人才培養等多方面出發，制定出合時宜的管理政策，從干得多掙得多轉變為干得好掙得多，促進醫療衛生健康有序發展，為醫院的發展謀求新的道路。