頜骨多發(fā)骨折繼發(fā)單側感音神經性聾的法醫(yī)學鑒定

符健祖 貝學清 許 言

（1.安徽中和司法鑒定中心，安徽 合肥 230000；2.洛陽市公安局，河南 洛陽 471000）

感音神經性聾可由顱腦損傷、顳骨骨折或外力強烈震蕩等因素損傷內耳結構引起，司法鑒定中常見的外傷性感音神經性聾多數系顳骨骨折破壞內耳道或者骨迷路引起。依據筆者所在鑒定機構的數據，總結2017年9月至2020年9月共計2682單交通事故致殘案件，其中交通事故致顱腦、顱面部損傷引起感音神經性聾案件共計103單，占比3.8%，上述外傷致感音神經性聾案件中，筆者僅遇一個因頜骨多發(fā)性骨折繼發(fā)單側感音神經性聾的案例，本文就該案例進行分析探討總結，為法醫(yī)工作者遇到類似案例時提供參考、借鑒。

一、案例

（一）簡要案情

患者黃某，男，26歲，于2019年4月9日搭乘他人駕駛的三輪電動車發(fā)生交通事故致頭面部受傷，傷后即到醫(yī)院治療，住院期間感右耳聽力漸進性下降，因頜骨多發(fā)性骨折，未就右耳聽力明確診斷，住院期間行頜骨骨折切復內固定術治療，出院后因聽力下降再行住院檢查明確右耳聽力缺損，遂要求進行司法鑒定明確其右耳聽力障礙的傷殘等級。

（二）病例摘要

1.溫州某醫(yī)院病歷資料（2019年4月10日至2019年4月20日）記載：

患者以“車禍致面部腫脹5小時”為主訴入院。查體：下面部腫脹，面部傷口清創(chuàng)縫合后，張口受限，咬合紊亂，左側開合，牙齦黏膜紅腫，多顆牙齒松動，移位。

2019.4.12在全麻下行“（左）上下頜骨、牙槽骨多發(fā)性骨折切復內固定術+（左）帶蒂復合組織瓣成形術+（左）口腔頜面部軟組織缺損局部組織瓣修復術+面部清創(chuàng)縫合術+牙齦成形術”，術中見左上頜骨后部、左下頜骨體部骨折，向后移位，骨折線間肉芽組織生長，下頜前牙極度松動，下方小骨塊隨之擺動。

出院診斷：下頜骨骨折；上頜骨骨折。

2.福建某醫(yī)院病歷資料（2019年4月24日至2019年6月9日）記載：

患者以“摔傷致頭面部疼痛11天、上腹不適2天”為主訴步行入院。查體：下唇部見散在軟組織挫、擦傷痕，腫脹、青紫，口腔黏膜局部少許膿苔附著，上唇牙齒松動，牙齦少量炎性滲出，觸痛。腹部劍突下壓痛（+），無反跳痛。入院后積極對癥治療。

出院診斷：急性胃炎；下頜開放性骨折術后；牙槽損傷并牙缺損；右耳聽力缺損。

（三）法醫(yī)學鑒定

查體情況：被鑒定人黃某自訴傷后先出現持續(xù)耳鳴癥狀，住院期間右耳聽力逐漸變差。頦部見 2.3cm×0.2cm、4.5cm×0.2cm 瘢痕，左下唇區(qū)見2.0cm×0.2cm瘢痕，左下頜近下頜角處見0.9cm瘢痕。頦部瘢痕處壓痛（+），張口度因疼痛受限，盡力張口時可置入兩指。多顆牙齒陳舊性缺失（15、16、35、42）。其雙耳耳廓、外耳道壁、鼓膜結構正常。語言檢查法示右耳語言分辨率差，耳語聲（低音詞匯，相當于30dB）、耳旁大聲（大于90dB）講話無反應，音叉檢查法行骨導對比試驗提示右耳骨導時間短于左耳。聽性腦干反應（V波click）示：左耳為30dBnHL，右耳大于97dBnHL，在80dBnHL短聲時，右耳Ⅰ～Ⅴ波形消失。聲導抗報告：右耳鼓室圖呈A型，左耳鼓室圖呈AS型。耳內鏡報告示：雙耳外耳道見少許分泌物附著，雙耳鼓膜完整。耳蝸電生理檢查報告：右耳閾值提高（96 dBnHL），未測AP、SP等電位。純音聽閾測試示：氣骨導閾值均增加，高頻聽力下降顯著，雙耳氣導0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz頻率下聽力級（單位：dB）：（左耳）20、15、20、30；（右耳）115、120、120、120。經計算上述四個頻率聽閾值，黃某右耳聽力障礙119dB HL。

閱片所見：1.某醫(yī)院頜面部CT+三維成像（2019-4-9）示：左頜面部軟組織腫脹伴局部積氣；左上頜竇壁、左下頜骨多發(fā)骨折線影，局部牙齒脫離牙位。2.某醫(yī)院頜面部全景CT（2019-10-10）示：上下牙列門齒處、左下頜體部及左上頜竇見內固定物在位，15、16、35、42牙缺失。3.某醫(yī)院顳骨CT（2019-11-4）示：雙側乳突發(fā)育良好，呈氣化型，雙側乳突小房內未見異常密度影；雙側中耳鼓室腔大小對稱，密度正常，鼓室內聽小骨各結構無異常，鼓室竇正常，雙側鼓竇入口無明顯擴大；雙側耳蝸、前庭及半規(guī)管結構無異常改變。雙側外耳道未見堵塞。雙側內耳道未見擴大。部分副鼻竇腔內見高密度影，左上頜竇稍著，前壁見內固定釘樣影。

分析說明及鑒定意見：被鑒定人黃某因交通事故致頜面部多發(fā)性損傷繼發(fā)右耳聽力漸進性下降，結合傷后半年行耳鏡檢查、聲導抗檢查結果提示外耳道未見異常，右耳鼓室圖A型（系正常型）；結合顳骨CT片閱片情況提示黃某雙側外耳、中耳、內耳無自身疾病癥狀；聽性腦干反應提示右耳V波閾值大于97dBnHL，Ⅰ～Ⅴ波形消失，提示蝸后損傷性聽力障礙（中樞神經性耳聾）。結合被鑒定人黃某在交通事故中左側下頜骨及上頜竇壁多發(fā)骨折，損傷符合在行車過程中由于碰撞、摔跌等情況致被鑒定人軀體發(fā)生急劇減速運動，在落點處頜面部作為軀體主要受力點與具有一定平面的硬質物體發(fā)生碰撞，力傳導致腦震蕩、右側內耳產生強烈震蕩，繼發(fā)漸進性聽力下降，故本例被鑒定人黃某右耳聽力下降與交通事故存在直接因果關系。其右耳聽力下降經醫(yī)院診查示病情難以恢復，現遺留右耳聽力障礙119dB HL。依據《人體損傷致殘程度分級》第5.8.2.11款“一耳聽力障礙≥91 dB HL”之規(guī)定，構成八級傷殘。

二、討論

頭部外傷可致迷路震蕩，使前庭階、鼓階和內耳道基底部及聽神經周圍出血，也可致內耳壓力產生變化，使內耳窗膜（前庭窗膜和圓窗膜）破裂而產生外淋巴瘺，也可引起感音神經性聾［2］。本例被鑒定人右側聽力障礙并非因為顱腦損傷、顳骨骨折直接作用在聽覺通路引起，而是因為被鑒定人在摔跌墜落時頜面部與地面發(fā)生碰撞后，右側內耳因力傳導所致的強烈震蕩引起聽器急性損傷。外傷性感音神經性耳聾臨床并不常見，屬耳科最大難治癥之一［3］。一般外傷后很容易導致致命性顱面部受傷或者造成顱內出血，另外一部分患者可能會累及內耳或者聽神經，引起感音神經性耳聾，若不進行及時治療，將會導致永久性聽力障礙，對患者日常生活以及工作造成重要影響［4］。本例被鑒定人因交通事故受傷后入院治療，因頜骨損傷嚴重，首次住院主要針對頜骨多發(fā)骨折行手術及對癥治療，其自覺右耳聽力障礙未及時反饋醫(yī)生，錯過了最佳治療時機，也是導致目前遺留右耳聽力障礙且難以恢復的一個影響因素。本例被鑒定人因頜骨處植入金屬內固定物，不宜進行顱腦MRI檢查，對內耳損傷的檢查缺失了重要一環(huán)，系本次鑒定的輔助檢查欠缺之處。

司法鑒定實踐中遇到因頜骨多發(fā)骨折需要評定傷殘的案例，法醫(yī)工作者首先考慮的是頜骨骨折是否伴有骨質缺損及牙齒缺失、經固定治療后是否遺留功能障礙（如牙齒咬合關系異常、張口受限），如遇到自訴因頜骨多發(fā)骨折導致聽力下降的案例，應注意以下幾點：1.提取完整住院或門診病歷，最好能調取到外傷前病歷資料作為參考；2.輔助檢查：對外、中、內耳進行全面檢查，排除自身疾病可能性，找到聽力下降的外傷依據，其中內耳檢查尤為重要；3.在排除偽裝、詐傷、造作傷后，結合案情，全面分析論證聽力下降與外傷的因果關系。