手部功能喪失法醫(yī)學(xué)人體損傷程度鑒定

王建東

（濟南三和司法鑒定所，山東 濟南 250000）

在人體結(jié)構(gòu)中，手結(jié)構(gòu)精細且功能靈活，因而損傷后失能情況是較為復(fù)雜的。鑒于當前對手部功能喪失評定還缺乏統(tǒng)一、客觀的量化標準，對法醫(yī)學(xué)人體損傷程度鑒定中手部功能喪失的評定方法及應(yīng)用展開探討尤為必要。

一、手部功能評定標準概述

手部功能喪失主要是指人體手部的運動及感覺功能出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的永久性缺失，針對手部功能研究的學(xué)術(shù)界學(xué)者認為，手部功能主要是指人體的腕、掌、指、關(guān)節(jié)，包含腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的所有運動感覺功能［1］。手部功能在人們的日常生活中具有重要地位，手部功能喪失則嚴重影響了人們的日常工作、生活。國際上第一部手部功能評定標準，是于1983年由美國Swanson等依據(jù)國際手外科協(xié)會傷殘評定會議達成的共識而制定的，即《Evalution of impairment of hand function》協(xié)議［2］。此決議包含手部功能缺失、感覺障礙、關(guān)節(jié)功能障礙等單項檢測方法及評定標準。1989年我國手外科工作者依據(jù)此項會議決議，本著與國際接軌的態(tài)度，結(jié)合我國實際情況，改進、整理出《手功能評定專題討論紀要》，明確指出完整的標準必須包括外觀與解剖、感覺與運動兩個方面，通過對于人體手部功能缺失的計算，感覺功能與運動功能檢查數(shù)據(jù)的復(fù)合計算，從綜合方面考慮，對人體手部功能的失能值進行評定，在一定程度上對手部功能喪失情況進行客觀量化，是我國的首個手部功能評定標準。

二、手部功能喪失評定方法

（一）手部感覺失能

人體手部各個區(qū)域的感覺障礙和程度差異，對于手部功能的影響各不相同。人體的手部感覺神經(jīng)受損的性質(zhì)、程度不同，恢復(fù)狀態(tài)也存在差異，所導(dǎo)致的手部感覺障礙程度也有所不同［3］。當前臨床評定標準將手部感覺由正常感覺至無感覺分為5個級別，按照感覺功能對手部功能的重要程度對人體手部皮膚進行分區(qū)，共分為12個不同區(qū)域［4-5］。通過對特定兩點感覺辨別法測定出各級感覺障礙對各個區(qū)域失能的百分比，進而計算手部感覺失能率。此類臨床應(yīng)用的感覺分級法，受人體主觀因素影響較為嚴重，其檢測結(jié)果并不客觀。臨床檢測時應(yīng)慎重把握手部感覺失能的病理基礎(chǔ)、體格檢查以及神經(jīng)電生理檢測，進而提升檢測過程的可操作性和準確性。

（二）手部運動失能

從手部運動失能的角度來說，其主要包括第2-5指關(guān)節(jié)運動失能和拇指失能。前者主要包括掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)及遠側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP及DIP）的屈伸（IF）、背伸（IE）失能及關(guān)節(jié)強直（IA）。其中，關(guān)節(jié)運動失能率是屈伸和背伸失能的和。第2～5指關(guān)節(jié)的運動失能率是MP、PIP及DIP三者失能率的總和，以Swanson等提出的復(fù)合公式作為基礎(chǔ)，并乘以各手指所占手部功能的系數(shù)，然后求和則可計算出一手的運動失能率。以活動度為10°為例，MP下對應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為44%、7%、51%，PIP對應(yīng)的失能率分別為54%、3%、57%，DIP對應(yīng)的失能率分別為31%、2%、33%。以活動度為20°為例，MP下對應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為38%、10%、48%，PIP對應(yīng)的失能率分別為48%、7%、55%，DIP對應(yīng)的失能率分別為26%、4%、30%。以活動度為30°為例，MP下對應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為33%、12%、45%，PIP對應(yīng)的失能率分別為42%、11%、53%，DIP對應(yīng)的失能率分別為21%、12%、33%。以活動度為40°為例，MP下對應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為27%、27%、54%，PIP對應(yīng)的失能率分別為36%、14%、50%，DIP對應(yīng)的失能率分別為15%、20%、35%。

在對拇指的運動失能情況進行評價的過程中，其主要包括MP和指間關(guān)節(jié)（IP）的屈伸、內(nèi)收、外展及對掌功能。其中，屈伸、內(nèi)收、外展各占拇指功能的20%，而對掌功能則占拇指功能的60%。經(jīng)計算拇指關(guān)節(jié)屈伸障礙致手指運動失能率，以活動度為10°例，MP下對應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為8%、0%、8%，IP對應(yīng)的失能率分別為6%、1%、7%；以活動度為20°例，MP下對應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為7%、0%、7%，IP對應(yīng)的失能率分別為5%、2%、7%；以活動度為30°例，MP下對應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為5%、3%、8%，IP對應(yīng)的失能率分別為4%、4%、8%；以活動度為40°例，MP下對應(yīng)的IF、IE、IA失能率分別為3%、7%、10%，IP對應(yīng)的失能率分別為3%、6%、9%。

拇指內(nèi)收外展功能障礙致手術(shù)運動失能率評定的過程中，評價拇指內(nèi)收/外展的運動功能失能率。拇指對掌功能失能率評定的過程中，測量拇指、中指掌側(cè)指間橫紋中點的連線距離，即Mo。同時，做拇指向掌心對掌運動，測量兩點的距離，并記作mo，并獲得對掌功能的運動失能率。然后，將拇指屈伸、內(nèi)收外展、對掌功能的失能率分別乘以其所占的系數(shù)（即20%、20%、60%）并求和，再乘以拇指功能占一手的系數(shù)36%，以獲得拇指運動失能占一手功能的比例。

三、法醫(yī)學(xué)人體損傷程度鑒定中手部功能喪失評定的應(yīng)用

在對手部功能喪失進行評定的過程中，將上述評定方法應(yīng)用到人體損傷程度鑒定中，顯示黃某某左手運動功能喪失占一手功能的10.8%，按照《人體損傷致殘程度分級》中的標準屬于輕傷二級。

黃某某，男性，27歲，于2020年5月22日因經(jīng)濟糾紛被李某用水果刀刺傷左手。經(jīng)報警立即到就近醫(yī)院接受診療，在清創(chuàng)縫合術(shù)的基礎(chǔ)上，探查血管、神經(jīng)及肌腱，并實施了神經(jīng)、肌腱吻合術(shù)。在手術(shù)的過程中，顯示左手掌橈側(cè)及大魚際處共兩處傷口且累及神經(jīng)和肌腱。經(jīng)肌電圖檢查后，顯示左正中神經(jīng)存在輕度受損，于2021年1月14日接受人體損傷致殘程度鑒定。

在法醫(yī)學(xué)鑒定的過程中，黃某某主訴左手食指、拇指活動受限。經(jīng)查體，左手掌橈側(cè)、大魚際處存在長5.0cm、4.0cm的疤痕，拇指和食指活動受限。黃某某拇指全長T為10.0cm，MP、IP的活動度分別為10°-40°、0°-60°。食指MP、PIP、DIP的活動度分別為0°-70°、0°-70°、0°-40°，其他正常。黃某某的拇指屈伸、內(nèi)收外展、對掌功能失能率分別為5.9%、10.0%、10.0%。同時，拇指和食指功能占一手功能的3.3%、7.5%。因此，黃某某左手運動功能失能占一手功能的10.8%，屬于輕傷二級。

四、結(jié)論

對手部功能喪失進行精確且客觀的評價一直都是法醫(yī)學(xué)臨床鑒定領(lǐng)域的一大重點和難點。盡管《人體損傷致殘程度分級》中對手部功能喪失程度的評定較之前已經(jīng)有較大的改進，但由于量化的寬泛性致使鑒定難度增加。與此同時，現(xiàn)有評定標準中對于手部功能喪失的評定還存在評定標準不統(tǒng)一以及認識分歧等問題。通過對手部功能喪失評定感覺、運動失能定量評定指標的整理和分析，能夠為手部功能喪失評定提供客觀且精準的依據(jù)和參考。通過案例分析，也發(fā)現(xiàn)這一方法用于人體損傷程度鑒定中是客觀且可行的。