杵針操作規范及質量評價標準*

蔣運蘭 楚鑫 鐘磊 晉松 沈音麗 吳倫卉

(成都中醫藥大學附屬醫院 1.護理部；2.骨科；3.康復科；4.腎病科，四川 成都 610072)

杵針療法即“李仲愚杵針療法”是國家級非物質文化遺產，川派針灸的分支，由前四川針灸學會會長、成都中醫藥大學教授、著名老中醫李仲愚先生六十多年精心研究，發展起來的一種獨特的治病方法，其特色是銅制粗頭，針具不刺入皮膚肌肉，兼具針刺與按摩的功效，其辨證、立法、取穴、布陣，多寓有《周易》《陰符》、理、氣、象、數之意，與中醫學理論水乳交融[1]。杵針技術已在臨床上廣泛應用，適用于內、外、婦、兒、五官等臨床各科疾病，對中風、胃脘痛、失眠、頸椎病、郁證等疾病均有較好調治作用[2-9]。雖有針對杵針治療失眠、頸椎病、腰腿痛、慢性疲勞等臨床應用進行有效性和安全性的系統評價[10-20]，但對李氏杵針操作規范尚缺乏統一標準，操作流程的確定也未見明確依據或原則。目前李氏杵針技術的操作時間從20分鐘到60分鐘不等，頻率多為5次/周，也有學者選擇6次/周，療程從2周到6周不等。此外，行杵的力度、療效評定的時間也未見明確標準。規范化中醫技術操作是臨床治療質量和效率的重要保障，也是培養杵針醫學人才、促進學科發展的基礎和重要條件[21]。為進一步規范杵針臨床操作，指導臨床推廣應用切實保障患者的臨床治療安全與療效，明確其適用范圍、術語和定義、縮略語、基本要求、評估、告知、用物準備、注意事項、操作程序、相關并發癥的處理原則及療效判定等非常重要。因此，建立“杵針護理操作規范及質量評價體系”時機成熟，已由成都中醫藥大學附屬醫院、杵針非遺傳承團隊、四川省中醫藥學會杵針委員會等反復商討，共同制定了《杵針操作規范及質量評價標準》(以下簡稱《標準》)。

1 《標準》的形成

1.1 《標準》的適用范圍 《標準》規定了杵針臨床操作步驟、操作時間和頻率、消毒、療效評定標準，適用于開展杵針技術的醫護人員。

1.2 《標準》的構建

1.2.1 成立《標準》制訂小組和咨詢專家組 《標準》制訂小組由11名成員組成，包括護理專家2名，杵針流派傳承人3名，針灸專家2人，腎病科、康復科、骨科、推拿科專家各1名；其中高級職稱7人、中級職稱 4 人。其主要任務：①確定主題，初擬李氏杵針護理技術操作規范化流程及評價標準雛形。②編制專家咨詢表。③確定咨詢專家。④組織協調專家咨詢活動。⑤統計分析咨詢結果，整理、匯總專家意見等。《標準》咨詢專家組由來自四川省20所三甲醫院相關領域的17名專家及3名杵針流派傳承人組成。

1.2.2 編制專家咨詢問卷 選擇大型中文文獻數據庫及英文數據庫。以“杵針”、“杵針技術”、“操作流程”、“效果評價”、“質量評價標準”、“評價體系”等關鍵詞檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM,1979-2019)、中國知網(CNKI,1979-2019)、維普數據庫(VIP,1989-2019)和萬方數字化期刊群(WF,1998-2019)，以“LI Zhong-yu's Pestle Needle”、“Pestle Needle”、“Clubbed Needle”、“Risk Management”、“evaluation”、“Quality Control”為關鍵詞檢索PubMed(1995-2019)、Web of Science(1995-2019)、Springer(1995-2019)等英文數據庫。在文獻研究基礎上，立足臨床杵針使用實際情況及循證學證據，對臨床相關醫護人員進行訪談，根據訪談結果，結合文獻研究確定結構指標、過程指標、結果指標，其中結構層面二級指標2個，三級指標5個；過程層面二級指標2個，三級指標7個；結果層面二級指標2個。

1.2.3 德爾菲法篩選相關敏感指標

1.2.3.1 確立專家函詢組 專家納入標準：①來自川內三甲醫院的醫療、護理、管理及中醫院校的教育工作者。②從事杵針相關研究、教學、操作10年以上。③具有中級以上職稱。④知情同意。共納入相關領域專家20名。其中正高級職稱 11名，副高級職稱5人，中級職稱 4人。工作年限在10～35年(平均19.8±6.5年)。其中，擔任管理職務2人，臨床醫療10人，臨床護理7人，醫學教學 1人。

1.2.3.2 專家函問卷設計 在文獻研究的基礎上，結合臨床實踐確定《標準》的主要內容。咨詢說明書解釋了研究目的、意義及咨詢步驟。問卷要求專家對各條目的重要性及可實施性進行評價，并提出相應建議。問卷由三部分構成：①專家情況調查表，包括專家職稱、職務、學歷等。②杵針操作規范與質量評價標準及評價體系構建指標咨詢表及填寫說明。③專家對咨詢內容熟悉程度及判斷依據調查表。評價指標咨詢表的評價采用Likert5級評分法，5分為非常重要(完全贊同)、4分為重要(贊同)、3分為不確定、2分為不太重要(反對)、1分為不重要(強烈反對)。

1.2.3.3 專家函詢問卷發放與回收 采用電子郵件發放、回收問卷的方式進行了兩輪專家函詢。第一輪，函詢卷內容包括：①問卷填寫說明及要求。②杵針技術操作規范化流程指標問卷。③專家一般情況調查表。第二輪，問卷函詢結合專家意見和統計學結果對第一輪問卷進行修改、刪減和補充，形成第二輪函詢問卷。問卷內容包括：①對第一輪專家意見的反饋。②問卷填寫說明及要求。③杵針技術操作規范化流程指標等內容。在兩輪問卷后召開專家視頻會議，對條目逐條討論、修正、完善，形成最終的《標準》。

2 《標準》的具體內容

2.1 杵針操作規范

2.1.1 操作前準備 用物準備：①杵針的選擇 面積大的河車路穴位，宜選擇七曜混元杵或五星三臺杵；面積較小的穴位宜選擇金剛杵或奎星筆。②其它用物75%酒精、無菌紗布，無菌棉簽，用于消毒杵針和治療部位。患者準備：①體位 可根據患者治療部位選擇坐位、仰臥位、俯臥位或其它體位。②患者不宜空腹，以進食1小時以后治療為宜。操作者準備：衣帽整齊，戴口罩、洗手、修剪指甲、流動水清洗雙手。

2.1.2 具體操作步驟 ①體位：協助患者選取治療體位，充分暴露治療部位，室溫較低時適當保暖。②消毒：用75%酒精消毒治療部位，消毒面積應超過治療部位以外5cm，待干。③病情觀察：詢問患者杵針力度、感受、有無不適、觀察患者面色、皮膚顏色、皮膚溫度及患者交流對答情況。④操作完畢：協助患者取舒適體位，整理床單位。用浸有75%酒精的紗布擦拭杵針，待干后放置在固定容器中，保持陰涼干燥，書寫記錄并簽字。

2.1.3 杵針治療手法 執杵方法：根據行杵部位肌肉厚薄靈活選擇執筆執杵法和直握執杵法；做分理和運轉手法時，宜用尋按行杵法，做點叩腧穴時，宜用指壓行杵法；90°的行杵角度適用于大部分的腧穴，在掌指、耳廓等部位宜用30°～45°斜杵，對腧穴面積較大的部位可用旋轉杵。行杵高度：宜根據施術手法、治療部位大小、患者體質情況而定。若杵針工具質地重，患者體質瘦弱，治療部位面積較小的，行杵高度宜稍低；若杵針工具質地較輕，患者體質肥胖、治療部位較大的，行杵高度宜稍高。操作力度與“得氣”：行杵力度輕重的標準是，輕者，患者有杵針治療的感覺，但不感到刺激偏重而不適；重者，患者能耐受行杵時的最大刺激，但無疼痛不適的感覺。杵針刺激部位產生的經氣感應，稱為“得氣”，患者出現“得氣”后除具有酸、麻、脹、重等針感外，還會出現刺激部位皮膚潮紅和局部溫熱以及患者特有的全身輕松、舒適的感覺。操作基本手法：①點叩法 行杵針時，杵尖向治療部位反復點擊或叩擊，點叩頻率快，壓力小，觸及淺，則刺激小；點叩頻率慢，壓力大，觸及深，則刺激大，以皮膚潮紅為度。②升降法 行杵針時，杵針針尖接觸到治療部位的皮膚上，然后一上一下的上推下退，上推為升，下退為降，推者氣血向上，退者氣血向下。③開闔法 行杵針時，杵針針尖接觸到治療部位的皮膚，操作者逐漸貫力達于指尖，向下進杵，則為開，進杵程度以患者能耐受的力度，隨后，操作者慢慢將杵針向上提，但杵針針尖不能離開治療部位皮膚，此為闔。④運轉法 各種杵針針具可選擇做太極運轉(先從內向外，再從外向內)或順逆時針運轉。⑤分理法 行杵針時，杵針柄或杵針尖緊貼治療部位皮膚，做左右分推，此為分，上下推退，則為理。杵針補瀉手法：①升降補瀉法 杵針針尖點壓治療部位，向上推為補，向下推為瀉。②開闔補瀉法 杵針尖點壓治療部位，由淺入深，漸進用力，向下進杵，漸退出杵，為補法；杵針針尖點壓治療部位，由深漸淺，迅速減力，向上提杵，則為瀉法。③迎隨補瀉法 隨經絡氣血循行或河車路氣血循行，太極運行方向行杵者，為補法。④輕重補瀉法 輕淺行杵為補；重深行杵為瀉。⑤徐疾補瀉寫法 輕而快的手法為補法；重而慢的手法為瀉法。⑥平補平瀉法 行杵輕重快慢適中或迎隨、升降、開闔均勻者，為平補平瀉法。

2.1.4 操作時間 操作時間以30分鐘為宜，個別急慢性痛癥可在此基礎上適當延長10～15分鐘。

2.1.5 操作頻次與療程 對于功能性疾病宜1周5次，4周為一個療程，器質性疾病應遵醫囑視具體情況而定，見圖1。

圖1 杵針操作流程及框架

2.1.6 杵針治療注意事項 ①患者過于疲勞、饑餓時，不宜行杵針治療。②治療前應向患者做好充分的解釋工作，以取得配合。③妊娠3個月以上者，腹部、腰部、骶尾部禁止進行杵針治療。④小兒囟門未閉合者，禁止行杵針治療。⑤皮膚有感染、瘡癤、潰瘍、瘢痕或腫瘤部位，禁止行杵針治療。⑥杵針治療時要防止損傷肌膚、臟器，在胸脅、腰背、頭枕部等部位行杵針治療時用力不宜過重，需根據患者的杵針感應，調節行杵針的輕重緩急。⑦乳根、面部的穴位，不宜用杵針重刺，對頭面五官及四肢較小的腧穴，只宜用奎星筆(或金剛杵)點叩、開闔，不宜行運轉、分理手法。⑧杵針手法過重，引起局部皮膚青紫者，一般不必處理，可自行消退。

2.2 杵針操作質量評價標準

2.2.1 杵針操作流程及框架內容 從適用范圍、術語和定義、縮略語、基本要求、評估、告知、用物準備、注意事項、操作程序、相關并發癥的處理原則等10個方面構建“杵針操作流程及框架。

2.2.2 杵針操作質量評價標準 質量評價標準，擬包括操作前準備(操作者、物品、患者)，操作流程(解釋、選穴、行杵、觀察、杵畢等)，操作后(整理、評價、記錄等)，操作熟練程度、理論提問等五個方面進行綜合評價。

2.2.3 杵針操作質量評價體系的初步框架 構建“杵針操作質量評價體系”，包括：①結構指標：杵針技術規范化管理制度、杵針技術操作規范與質量評價標準、相關培訓等。②過程指標：杵針治療文書書寫及健康教育等。③結果指標：包括應用療效、患者滿意度、依從性、操作者滿意度、不良事件發生率、“杵針標準”推廣情況、經濟及社會效益等。④杵針操作療效評價：依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[22]統計疾病癥狀的總積分，療效評定標準根據疾病的總積分計算出療效指數，療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2.2.4 形成杵針操作質量評分標準 根據杵針操作10項內容，按不同項目分類，權重共計100分進行質量評分，及格60分，良80分；優90分，評分越高說明質量越高，見表1。

表1 杵針操作質量考核評分標準

3 小結

杵針技術作為一種綠色、無創、操作簡便、經濟的中醫醫療技術，具備針灸和穴位按摩兩者的優勢，在多種疾病中療效顯著。由于缺乏規范化操作流程與評價標準等，其臨床推廣應用、培訓、考核等受到嚴重制約，導致杵針技術在全國應用受限，同時也阻礙了杵針技術在國外的大范圍推廣與發展。本《標準》可使杵針在臨床應用中有章可循、有據可查，促進杵針臨床應用與管理更加科學化、標準化，從而確保杵針臨床應用的安全性與治療質量。