0.5%羅哌卡因頭皮神經阻滯對開顱手術患者術后炎性因子與血流動力學及鎮痛的影響*

南榮 南露 皇甫加文 馮曉榮 黃朝旭

(1.空軍軍醫大學第一附屬醫院，陜西 西安 710032；2.陜西省結核病防治院,陜西 西安 710000)

據相關研究表示，超過80%的開顱手術患者術后均會出現不同程度中至重度術后疼痛，且術后疼痛時間可持續至術后48小時，對患者日常生活造成嚴重影響[1-2]。據既往學者發現，開顱術后疼痛會引起機體出現應激反應，可導致患者交感活性升高，引起腦血流量、耗氧量及顱內壓增加，使患者出現術后血壓升高、煩躁不安、惡心嘔吐等并發癥，增加顱內出血的風險[3-4]。目前0.5%羅哌卡因阻滯麻醉是臨床上開顱手術患者較常見的麻醉阻滯手段，通過局部麻醉藥物神經阻滯阻斷傷害性刺激向中樞的傳遞，從而達到鎮痛的目的[5]。但對于神經阻滯具體部位及對患者術后血流動力學的影響仍存在爭議。本研究通過對我院就診的開顱手術患者予以不同部位0.5%羅哌卡因進行神經阻滯，分析不同部位0.5%羅哌卡因對開顱手術患者術后血流動力學、炎性因子、鎮痛等相關方面的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2019年1月～2021年1月選取我院行開顱手術治療的患者96例，根據麻醉差異分為局部浸潤麻醉組(A組)及0.5%羅哌卡因頭皮神經阻滯組(B組)各48例，納入標準：①所有患者ASA分級處于Ⅰ～Ⅱ級。②所有患者符合開顱手術指征并對治療知情同意。③臨床資料完整。排除標準：①術前存在呼吸、循環、內分泌系統疾病者。②長期予以鎮靜藥物治療者。③存在肝腎功能障礙及凝血功能異常者。④對本次治療不耐受或不符合本次治療指征者。⑤有麻醉藥物過敏史。⑥存在精神、智力障礙無法配合本次研究者。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者術前行頭顱CT進行定位掃描，手術麻醉及手術操作均在同一組醫師下進行操作，患者入手術室后監測血壓、心率、呼吸等生命體征指標。A組在麻醉誘導后切皮前采用15mL 0.5%羅哌卡因沿手術切口浸潤麻醉。B組予以0.5%行頭皮神經阻滯，頭皮神經阻滯部位為：雙側眶上神經、耳顳神經、滑車上神經、枕小神經、枕大神經等部位作為進針點，并對該點予以手術消毒，而后將1mL 0.5%羅哌卡因再各進針點將其注入，注入完成后術中予以靜-吸復合麻醉進行維持，約10分鐘后開始進行手術操作。

1.3 觀察指標及判斷標準 于術前、后6h、24h、48h、72h抽取患者動脈血，置于采血管，使用3 000 r/min離心機離心10 min，取上清液備用。使用酶聯免疫吸附法檢查血清中C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)水平，試劑盒購自欣博盛生物科技有限公司。血流動力學：在患者誘導前(T0)、切皮即刻(T1)、開顱時(T2)、縫合時(T3)時間段監測平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)。疼痛情況：于術后2h、4h、8h、12h、48h采用視覺模擬疼痛表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]進行判定：總分10分，輕度：≤3分；中度：4～6分；重度：>6分。術后不良反應：發熱、惡心嘔吐、眩暈。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 炎性因子對比 術前兩組炎性因子水平比較未見明顯差異(P>0.05)；兩組患者術后6h、24hCRP、IL-6水平明顯升高，IL-10水平明顯降低，至48hCRP、IL-6水平逐漸下降，IL-10水平逐漸升高，其中變化幅度以B組患者尤甚(P<0.05)，至72h后，兩組炎性因子與術前相比無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組炎性因子比較

2.3 血流動力學對比 T0時兩組患者比較未見明顯差異(P>0.05)，T1～T3時兩組患者MAP、HR水平較T0時升高，但T1～T3時，B組MAP、HR水平明顯低于A組(P<0.05)，見表3。

表3 血流動力學比較

2.4 疼痛情況 兩組患者在術后2h、4h、8h、12h、48h各時間點VAS評分呈下降趨勢，B組術后各時間點VAS評分顯著低于A組(P<0.05)，見表4。

表4 疼痛情況比較

2.5 不良反應 B組患者不良反應總發生率顯著低于A組(6.25% vs 25.00%)(P<0.05)，見表5。

表5 不良反應比較[n,n×(10-2)]

3 討論

開顱手術是治療腦損傷患者常用的治療方式，雖具有一定臨床療效，但術后疼痛情況越來越受到關注[7]。部分患者在開顱術后均可出現不同程度疼痛，不僅影響患者情緒，還會影響患者術后恢復。故更多研究學者對術中采取鎮痛程序提出了更高的要求[8]。

羅哌卡因作為長效酰胺類麻醉藥物，可減少穿刺次數從而達到良好鎮痛效果，另一方面，由于該藥具有較小的脂溶性，其作用時間長，故可降低絕對效應，使粗大運動神經時間延長，對 Aδ神經纖維及 C神經纖維具有顯著阻滯作用，并優于利多卡因的阻滯作用，具有感覺與運動阻滯分離的優勢，對心血管和中樞神經系統毒性低[9～10]。本研究對開顱手術患者采用不同麻醉方式進行干預發現，采用頭皮神經阻滯組患者血流動力學指標明顯優于采用切口浸潤麻醉者，考慮與頭皮神經阻滯直接作用于頭皮區多范圍神經，保證使作用點更為集中，且通過小劑量使用羅哌卡因具有感覺阻滯和運動阻滯分離的優勢，有利于患者血流動力學恢復[10]。這與既往學者對開顱患者采用羅哌卡因鎮痛研究相似，通過對眶上神經、滑車上神經、枕神經、耳顳神經等多部位神經麻醉，使麻醉藥效直接作用于頭皮下組織中，并對維持術中血流動力學穩定具有良好應用效果[11]。說明對頭皮神經的阻滯，不僅阻斷了C纖維的傳導，使血壓及心率降低，對血流動力學功能影響較小[12]。

此外，手術創傷疼痛會給患者帶來一系列生理病理影響[13]。主要表現為機體在應激狀態之下，網狀內皮及淋巴系統的功能受到不同程度的影響，患者麻醉恢復時期體內中性粒細胞趨化作用弱，抑制單核細胞活性，使患者免疫功能減低，增加患者術后感染等多種并發癥發生幾率[14～15]。既往研究發現，神經阻滯可抑制外周傷害性刺激的傳入，從而起到預防性鎮痛作用，抑制中樞敏化；而神經阻滯的抗炎作用也可抑制由炎癥介質作用于局部導致的外周敏化[16～17]。另有研究表示，疼痛刺激強度與炎癥反應水平之間存在一定相關性，二者相互影響、互為因果[18]。近年來，已有研究報道了羅哌卡因頭皮神經阻滯用于開顱術后鎮痛的積極價值[19～20]。本研究結果亦顯示，B組患者疼痛指標及炎性因子較A組患者改善顯著，證實羅哌卡因頭皮神經阻滯具有顯著鎮痛效果，并可抑制術后炎性反應。同時，本研究還對兩組患者不良反應情況比較發現，B組患者不良反應總發生率低，盡管B組比A組患者不良反應發生率低，但可能與患者手術類型、手術創傷、疾病本身因素相關，今后將進一步深入研究相關不良反應與不同麻醉方案的相關性。

4 結論

本研究結果顯示，0.5%羅哌卡因頭皮神經阻滯可顯著抑制開顱手術炎性反應，改善患者血流動力學，并緩解術后疼痛，安全性高。