hs-CRP、NLR及FGF23對慢性腎衰竭維持性血液透析患者的預后評估價值*

李琳 崔珺 崔艷 李海娜

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266000)

慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指在慢腎實質性病基礎上，腎臟功能逐漸緩慢出現衰竭[1]。中國目前約有100萬需接受透析治療的CRF患者，臨床上治療腎臟功能障礙的患者主要采用維持性血液透析治療，且取得了較大的進展，但CRF維持性血液透析治療患者預后生存仍較差，心血管疾病是導致患者預后死亡的重要原因之一[2-3]。血液透析患者微炎癥狀態與其預后關系已引起大家重視。相關研究顯示，高敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)升高的血液透析患者，其總病死率、心血管病死率明顯增高[4]。中性粒細胞與淋巴細胞比(neutrophil to lym-phocyte ratio，NLR)亦是反映系統炎癥反應的指標，且已成為一個反應心血管事件發生率與預測心源性死亡率的指標。而成纖維細胞生長因子23(Fibroblast growth factor23，FGF23)則是由骨細胞和成骨細胞分泌的多肽類激，在心血管疾病早期就出現升高[5]。目前，國內尚未見關于hs-CRP、NLR及FGF23對CRF維持性血液透析治療患者預后影響的相關報道。故本研究通過回顧性調查，擬評估hs-CRP、NLR及FGF23對CRF維持性血液透析治療患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017年1月～2018年3月收治接受維持性血液透析治療的CRF患者的臨床資料。納入標準：①未合并精神疾病。②免疫、血液系統功能正常。③臨床各方面資料無丟失或缺損。④近1個月未使用過高通量透析治療、血流灌流等其他血液凈化方式。⑤患者透析頻率、透析時間及透析模式無顯著差異。排除標準：①合并精神疾病者。②臨床資料缺損。③合并顱內出血者。④合并急、慢性感染，急性冠脈綜合征者。共納入202例患者為研究組，同期選取150例健康體檢者作為對照組。本研究經醫院倫理委員會審核、批準。

1.2 方法

1.2.1 血清因子檢測 空腹抽取所有受檢者5mL靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，抽取上清液置于-80℃低溫保存。采用貝克曼庫爾特全自動生化儀及配套試劑檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平。采用全自動生化分析儀檢測外周血中性粒細胞、淋巴細胞及hs-CRP，并計算NLR，檢測儀器日本東芝全自動生化分析儀測定，試劑盒由芬蘭公司提供。FGF23采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法檢測，檢測儀器美國Bio-Bsd全自動酶標儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。詳細操作嚴格按照說明執行。

1.2.2 預后情況 對患者進行3年電話隨訪，觀察其預后生存、死亡情況。根據預后生存、死亡分為生存組與死亡組。

1.3 觀察指標 ①比較兩組hs-CRP、NLR及FGF23水平。②分析不同預后患者hs-CRP、NLR及FGF23水平及影響患者預后死亡的危險因素。③繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)，分析上述因子水平對CRF維持性血液透析治療患者預后生存的預測價值。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組中男性120例，女性82例，年齡43～75歲，平均(59.64±7.51)歲；透析齡3～198個月，平均(106.78±28.56)月。對照組中男性90例，女性60例，年齡42～74歲，平均(58.97±6.33)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組hs-CRP、NLR及FGF23水平比較 研究組hs-CRP、NLR及FGF23水平均顯著高于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組hs-CRP、NLR及FGF23水平比較

2.3 不同預后患者hs-CRP、NLR及FGF23水平比較 對患者進行3年隨訪，預后生存151例(74.75%，生存組)，死亡51例(25.25%，死亡組)。生存組hs-CRP、NLR及FGF23水平均顯著低于死亡組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同預后患者hs-CRP、NLR及FGF23水平比較

2.4 影響CRF維持性血液透析患者預后死亡的危險因素分析 經 logistic回歸模型分析得，有心血管疾病、高容量負荷、hs-CRP、NLR及FGF23水平上升是影響CRF維持性血液透析治療患者預后死亡的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響CRF維持性血液透析患者預后死亡的危險因素分析

2.5 hs-CRP、NLR及FGF23水平對CRF維持性血液透析患者預后生存的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，hs-CRP、NLR及FGF23曲線下面積(AUC)分別為0.753、0.717、808，以FGF23的AUC最大；但三者聯合檢查的AUC更高，為0.843，見表4、圖1。

表4 hs-CRP、NLR及FGF23水平對CRF維持性血液透析患者預后生存的預測價值

圖1 hs-CRP、NLR及FGF23水平預測CRF維持性血液透析患者預后生存的ROC曲線

3 討論

臨床已有大量研究證實炎癥是動脈粥樣硬化性心臟病危險因素，且大部分CRF血液透析患者存在的炎癥狀態是一種非病原微生物感染引起的，表現為全身循環中炎性蛋白、炎性細胞因子升高，導致患者出現各種并發癥的非感染炎癥狀態，具有持續及相對隱匿性，其實質是免疫性炎癥[6-8]。因此準確評估CRF維持性血液透析患者的炎癥狀態具有重要意義。

hs-CRP、NLR是目前臨床用于評估患者炎癥狀態的指標[9]。hs-CRP除是全身炎癥的一種特異性指標之外，還參與了炎癥的進展，增強至炎物質包括內毒素的作用[10]。hs-CRP在健康人群的血清中一般不超過3mg/L，而在維持性血液透析治療的患者中，約50%患者hs-CRP水平會明顯升高。Zsom L等[11]研究顯示，hs-CRP水平在評估維持性血液透析患者預后中具有較高的特異性，可作為預后不良的強烈預測因子。NLR由中性粒細胞絕對值除以淋巴細胞絕對值獲得，國外已有大量文獻報道中性粒細胞可激活其他免疫細胞，釋放前炎癥因子，導致動脈粥樣硬化病變中的無菌性炎癥，從而促進疾病進展[12-13]。國內外研究表明，NLR可以為維持性血液透析患者提供重要的炎癥信息[14]。Oguz S等[15]研究則發現，升高的中性粒細胞數和減少的淋巴細胞數與血液透析患者的死亡風險是呈相關性的。本研究結果示，研究組hs-CRP、NLR水平顯著高于對照組，表明hs-CRP、NLR可作為評估CRF維持性血液透析患者炎癥狀態的重要指標。進一步對不同預后患者hs-CRP、NLR水平發現，死亡組上述因子水平顯著高于生存組，且 logistic回歸模型分析結果亦顯示，hs-CRP、NLR水平升高是影響CRF血液透析患者預后死亡的危險因素，與Ganidagli B[16]等研究報道相符。推測其原因可能是因為炎性反應和動脈硬化綜合征與患者的高病死率相關，其中炎性反應起決定性作用。

Fukao W等[17]研究顯示，CRF維持性血液透析患者普遍存在礦物質代謝異常，高磷血癥、25-羥維生素D3降低與患者心血管疾病死亡密切相關。FGF23是由骨細胞分泌的一種多肽類激素，具有增加尿磷排泄、抑制25-羥維生素D3等作用。Graciolli F G等[18]研究通過對血液透析患者進行6年隨訪發現，FGF23與CRF維持性血液透析患者全因死亡密切相關。本研究亦顯示，生存組FGF23低于死亡組，其水平升高是CRF維持性血液透析患者死亡的危險因素。但Chan C T等[19]研究未發現這種相關性，這可能與入組患者人口學差異及檢測方法不一致等有關。

本組研究還進一步分析了hs-CRP、NLR及FGF23水平預測CRF維持性血液透析患者預后的價值。ROC曲線分析顯示，hs-CRP、NLR及FGF23水平的AUC分別為0.753、0.717、808，在預后評估方面有較高的價值，與Carlson N等[20]報道相符。但本組研究發現，聯合檢測上述因子對CRF維持性血液透析患者的預后評估價值最佳，可提高整體效能。

4 結論

hs-CRP、NLR及FGF23在CRF維持性血液透析患者中表達異常，可能與ACS患者預后密切相關，檢測上述因子水平有助于評估患者預后。