椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥療效及對患者炎性因子的影響*

廖雪英 杜娟 曾興玲 王玲 曾文 劉梅

(成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院 1.手術室；2護理部；3.骨科；4.麻醉科，四川 成都 610051)

腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病，是由于腰椎間盤各部分組織髓核出現損傷或退行性病變引起的，且常因外力作用導致椎間盤纖維環出現斷裂，髓核突出，導致相鄰神經組織受壓，進一步引發腰椎、下肢的疼痛，影響患者的生活質量，多數患者能通過藥物、物理方式進行保守治療緩解疼痛，然而保守治療無效者則需要給予手術方式進行處理[1]。傳統開放性手術是常用手段，但出血量多、創口大均會給患者帶來較大痛苦[2]。近年來，隨著微創技術的發展，椎間孔鏡下手術逐漸廣泛應用在臨床上[3]。椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出技術已相對成熟，但當前關于椎間孔鏡手術治療對腰椎間盤突出癥患者炎癥水平的影響鮮有報道[4-5]。因此本研究回顧性分析120例腰椎間盤突出癥患者一般臨床資料，比較傳統開放手術及椎間孔鏡手術對患者術后恢復情況、腰椎功能及炎癥因子的影響，旨在尋找科學、有效的治療方式對腰椎間盤突出癥患者進行治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2020年5月我院收治的腰椎間盤突出癥患者120例為研究對象，回顧性分析患者一般臨床資料，將采用開放椎間盤開窗術治療者49例納入對照組，將采用椎間孔鏡手術治療者71例納入研究組。納入標準：①經保守治療3個月無效者。②腰痛合并下肢麻木感。③X線排除其他位置病變且經核磁共振可明確突出位置。④在L4、L5棘間側方存在壓痛點。排除標準：①資料不全影響手術治療者。②中央型椎間盤存在明顯鈣化者。③合并嚴重骨質疏松、骨軟化癥者。本研究經醫院倫理委員會批準，并豁免患者知情同意。

1.2 方法 對照組采用開放椎間盤開窗術：取俯臥位，腰硬聯合麻醉，墊空腹部后架起腰橋，常規消毒鋪巾，以患者病變腰椎棘突間為中心行縱切口，切口長度為上下腰椎棘突距離，隨后切開皮膚、腰背筋膜、皮下組織，鈍性分離后暴露椎間盤突出側椎板至關節突，采用C臂觀察病變間隙，隨后使用椎板咬骨鉗將上位椎板上部分下緣去除并開窗處理，充分暴露硬膜囊、神經根，隨后將神經根分離牽開，暴露突出椎間盤，隨后摘除突出椎間盤髓核，并對殘留椎間盤組織及髓核進行清除，生理鹽水沖洗后止血，放置引流管，縫合切口，包敷。研究組采用椎間孔鏡手術：局麻，采用德國Joimax公司生產的椎間孔鏡治療，患者取俯臥位，墊空腹部后架起腰橋，術前30 min靜脈注射40 mg帕瑞昔布止痛，在C形臂下觀察患者椎間隙體表投影，以責任椎間盤水平線為中心，往脊柱后正中線旁開10.0～12.0 cm作為進針點，常規消毒鋪巾后再進針點注射1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，穿刺針與軀干成20°角，緩慢刺入病變間隙纖維環處，在X線透視下穿刺，隨后向椎間盤注射1 mL亞甲藍造影，切開皮膚8.0 mm，并置入導絲，插入套管、椎間孔鏡，在觀察纖維環及椎間盤髓核后確定被染色的退變髓核組織位置，摘除髓核后對出口神經根及行走神經根進行探查，并對殘留椎間盤組織及髓核進行清除，射頻止血，拔除套管后無菌包扎切口。

1.3 觀察指標 ①術后1w隨訪，比較兩組治療優良率[6]：患者治療后腰腿疼痛感明顯消失，腰部及下肢活動正常不受限為優；患者治療后腰腿疼痛感明顯改善，且有輕微腰疼，不影響生活、工作，下肢及腰部運動正常為良；腰腿疼痛感略微減輕，但依舊需要偶爾使用止痛藥為可；患者治療后腰腿疼痛癥狀均無明顯改善為差。優良率為優、良例數之和占總例數比率。②記錄兩組患者手術相關指標，包括手術時間、臥床時間、切口長度、術中出血量(總出血量=濕血紗布總量-濕紗布的總量+吸引器瓶中的血量)。③抽取患者治療前及治療后1w清晨空腹血，在3500 r/min速度下離心5 min后取上層清液保存待檢，采用化學發光法檢測患者治療前后炎癥因子水平，包括超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)。④采用視覺模擬疼痛(VAS)評分法評估治療前及治療后1w兩組頸腰椎疼痛程度，畫一條10 cm線段，等距標出0～10 cm分別代表0～10分，0分代表無疼痛，10分代表患者認為最劇烈的疼痛，由患者獨立標出能代表自己疼痛程度的長度(分數)，1～4分為輕微疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，無法忍受和控制。⑤比較兩組治療前及治療后1w應激指標變化情況，包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，應激指標波動情況為治療后水平與治療前差值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，無序分類資料采用2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 研究組中男性38例，女性33例，年齡41～64歲，平均(51.26±4.33)歲，病程1～6年，平均(3.21±0.14)年。對照組男性26例，女性23例，年齡40～65歲，平均(51.29±5.22)歲，病程1～6年，平均病程(3.23±0.16)年。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 療效比較 兩組患者治療優良率比較差異顯著(91.55% VS 77.55%，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較[n，n(×10-2)]

2.3 一般手術資料比較 研究組手術時間、臥床時間、切口長度明顯短于對照組，術中出血量低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般手術資料比較

2.4 炎癥因子水平變化情況比較 治療前兩組IL-6、PCT、hs-CRP、水平比較無統計學差異(P>0.05)，治療后研究組hs-CRP、IL-6、PCT水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者炎癥因子水平變化情況比較

2.5 手術前后腰部、腿部VAS評分比較 術前兩組腰部、腿部VAS評分比較無顯著差異(P>0.05)，術后研究組腰部、腿部VAS評分比均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 手術前后兩組患者腰部、腿部VAS評分比較

2.6 應激指標比較 治療后研究組MAP、HR波動情況明顯低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者應激指標比較

3 討論

因腰椎間盤功能退變引起的椎間盤突出、膨出是引起腰腿疼痛的主要因素，嚴重影響患者的生活及工作，在采用保守治療無效后往往應用手術治療[7-9]。開放椎間盤開窗術在治療腰椎間盤突出癥中效果較佳，但術中往往會損傷周圍肌肉及軟組織，隨著醫療技術的發展，微創手術已成為必然趨勢。

本研究發現采用椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥效果優良率明顯優于開放椎間盤開窗術(91.55%vs77.55%)，分析原因可能是：①通過腰椎影像學檢查確定責任椎間盤，隨后通過造影技術對破裂纖維環位置進行確定，能輔助術者在術中對退變髓核進行有效辨別，直接切除，有效解除突出髓核對神經根的壓迫。②采用射頻針能有效減少術中出血，還可修復受損的纖維環，減少在術后出現椎管內瘢痕及神經根粘連[10]。③術中應用生理鹽水能有效清理手術周圍炎性介質，避免出現術后感染。④由于腰椎間盤解剖結構的特殊性，關節突阻礙了椎間孔鏡到達椎間盤路徑，而在對椎間孔進行擴大后，增加了內鏡及操作管的的操作范圍，方便對腰椎間盤病損組織進行檢查，利于摘除突出髓核[11-14]。本研究發現研究組手術時間、臥床時間、切口長度明顯短于對照組，術中出血量低于對照組，提示采用椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥患者較開放椎間盤開窗術更能縮短手術時間，創傷小，患者恢復較佳，分析可能是因為在開放椎間盤開窗術中切口大，增加術中出血量，而在切除突出髓核后需要進行逐層縫合，也延長了手術時間，另外術后還可能出現瘢痕粘連，導引起殘留腰痛，影響恢復時間[15-17]。有研究提出，椎管內的機械性壓迫可能會導致炎癥化學反應，進一步刺激腰椎功能，引起疼痛[18]，本研究中治療后研究組hs-CRP、IL-6、PCT水平均顯著低于對照組，提示采用椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥較開放椎間盤開窗術更能減輕機體炎癥反應，分析可能是因為開放椎間盤開窗術雖能有效解決椎管內突出椎間盤的機械性壓迫，但在術中肌肉的牽拉及對周圍組織器官的暴露，可能會導致局部創傷反應，進一步引發炎癥因子的聚集，而椎間孔鏡手術創傷小，主要通過椎間孔鏡對椎間髓核進行有效去除，切口小，對周圍組織神經的幾乎無影響，因此能有效降低機體炎癥反應[19-21]。本研究還發現術后研究組腰部、腿部VAS評分均明顯低于對照組，提示采用椎間孔鏡手術治療較開放椎間盤開窗術更能有效降低患者腰腿部疼痛，分析可能是因為開放椎間盤開窗術往往需要切除黃韌帶及部分椎板，脊柱后柱穩定性被破壞，腰部功能受到影響，可能出現繼發殘存腰痛，而椎間孔鏡手術無需對脊柱骨質進行咬除，可減少對椎旁軟組織及肌肉的破壞，在減壓時打開黃韌帶面積較小，可極大的保留脊柱后柱完整性，避免因手術導致的椎體穩定性降低及繼發殘存腰痛[22-23]。本研究中治療后治療后研究組MAP、HR波動情況明顯低于對照組，提示采用椎間孔鏡手術治療較開放椎間盤開窗術對腰椎間盤突出癥患者應激反應的影響更小。

4 結論

椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥患者的優點在于能有效降低機體炎癥反應及腰腿疼痛感，改善腰椎功能，預后較佳。但椎間孔鏡手術對術者手術熟練度要求較高，不可損傷椎管內組織，還需有熟練的腰椎側后路穿刺技術，因此臨床需要加強對術者專業知識及技能的培訓，提高手術治療精準度。