兩種方式治療直腸癌療效及對患者生存期的影響

王聆宇 李文忠 羅仕云 何家杰 李毅

(三六三醫院胃腸胸外科，四川 成都 610041)

全球直腸癌發病率已居惡性腫瘤第3位，對人類健康威脅極大[1]。當前臨床治療直腸癌主要通過外科手術切除腫瘤，并清掃周圍淋巴結。但對于淋巴結的清掃范圍一直存在爭議，日本指南推薦，未見腸系膜下動脈(IMA)根部淋巴結轉移可保留左結腸動脈，即行IMA低位結扎，能夠減小對近側結腸血流供應的影響[2]。但調查顯示，IMA根部淋巴結轉移率可達到14.4%[3]，眾多研究認為，通過IMA高位結扎能夠更加徹底地清掃淋巴結，降低淋巴結轉移風險[4-6]。然而目前仍無確切結論，且關于兩種術式患者術后生存期的分析也較少。本次研究以我院95例直腸癌患者為研究對象，分析對比IMA低位結扎伴D3淋巴結清掃術與高位結扎治療直腸癌療效及對患者生存期的影響，以期為臨床治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2017年10月于我院行外科手術治療的95例直腸癌患者臨床資料，所有患者均進行腹腔鏡手術，根據手術方式將患者分為低位結扎組46例和高位結扎組49例。納入標準：①經病理檢查確診結直腸癌。②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。③患者知情同意。排除標準：①復發及非根治性手術。②結腸良性腫瘤或合并結腸炎性疾病。③合并其他惡性腫瘤。④肝腎功能障礙、凝血系統或自身免疫系統嚴重病變。⑤術前精神疾病史或無法溝通者。⑥麻醉禁忌證。⑦患者或家屬拒絕參與本研究。本次研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 方法 手術均由同一個手術團隊完成，患者做好術前基礎準備，取截石位并進行全麻，待麻醉生效后根據腫瘤位置對患者體位進行適當調整，原則為手術部位高出其他部位，充分暴露術野。建立人工氣腹，于臍下7 mm位置觀察孔置入腹腔鏡，根據直腸癌手術全直腸系膜切除(TME)原則游離直腸，低位結扎組：中間入路確定IMA根部，切開自IMA到直腸上動脈間的血管鞘，確認左結腸動脈(LCA)分支，切斷IMA，根據LCA走行，對LCA做更進一步的裸化，在LCA和腸系膜下靜脈(IMV)交叉處切斷IMV，血管裸化過程中對位于IMA及IMV右側緣、IMA根部和LCA所圍成的區域內結腸系膜組織進行清掃，完成D3淋巴結清掃。高位結扎組：中間入路切開右側直腸旁溝，從下至上切開直腸系膜，到小腸系膜根部后左轉，暴露左Toldt間隙，暴露腸系膜下神經叢及IMA，對其遠端骨骼化分離，于距離IMA始端2 cm位置切斷IMA，并沿著脾區方向對左Toldt間隙予以分離，至十二指腸空腸曲部，于胰腺下緣顯露IMV并切斷。檢查吻合口是否出血，蒸餾水浸泡腹腔，關閉腹腔結束手術。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術及術后機體恢復情況，包括手術時間、術中出血量、術后通氣時間、住院時間。統計兩組淋巴結清掃結果，記錄總淋巴結清掃數目，并計算IMA根部淋巴結陽性數目。記錄兩組手術并發癥發生情況，統計兩組術后3年生存率。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(BMI)、ASA分級、腫瘤距離肛門位置、TNM分期等資料比較均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組手術及術后恢復指標比較 低位結扎組手術時間長于高位結扎組(P<0.05)，術后通氣時間短于高位結扎組(P<0.05)，術中出血量、住院時間與高位結扎組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術及術后恢復指標比較

2.3 兩組淋巴結清掃情況比較 低位結扎組D3淋巴結清掃數目、淋巴結清掃總數目與高位結扎組比較差異均不顯著(P>0.05)，見表3。

表3 兩組淋巴結清掃情況比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較 低位結扎組吻合口瘺發生率低于高位結扎組(P<0.05)，其他并發癥發生率與高位結扎組比較差異均不顯著(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n,n(×10-2)]

2.5 兩組術后腫瘤復發及生存期比較 兩組腫瘤復發率和術后3年累積生存率比較差異均不顯著(P>0.05)，見表5、圖1。

表5 兩組術后腫瘤復發及術后3年累積生存率比較[n,n(×10-2)]

圖1 兩組術后生存函數(組1為低位結扎組，組2為高位結扎組)

3 討論

直腸癌屬于消化道常見惡性腫瘤，其病灶位于齒狀線與直腸乙狀結腸交界處間，一般通過外科手術治療[7-8]。腹腔鏡手術是當前臨床治療直腸癌的主要方法，但對于如何處理IMA仍存有爭議。根據臨床處理IMA方式，可分為IMA低位結扎與高位結扎術，前者是指于IMA分出LCA以下進行血管結扎，即保留LCA；后者是指在腹主動脈IMA始端進行血管結扎，不保留LCA，并且對根部區域淋巴結予以清掃。關于兩種術式的爭議，在于其治療優缺點不同[9-10]。高位結扎操作簡便，且可以徹底清掃IMA根部淋巴結，并有利于無張力吻合，能夠減少術中結腸脾區游離的可能性，且可以較好避開盆腔神經，減少自主神經受損風險[11-12]。低位結扎保留了LCA，能夠保證邊緣動脈血流灌注量，使近側結腸血供所受影響較小，有利于維持微循環，降低吻合口瘺發生風險[13-15]。但低位結扎對IMA根部淋巴結清掃效果并不徹底，可能會導致局部復發轉移風險升高。相關資料顯示，進展期直腸癌D3淋巴結轉移率較高，根部淋巴結陽性者腫瘤復發幾率可達到67.4%[16]。故而在低位結扎治療時，還需進行D3淋巴結清掃，以保證淋巴結清掃效果，降低復發風險。

本次研究探討IMA低位結扎伴D3淋巴結清掃術與高位結扎治療直腸癌的療效，觀察其手術及術后機體恢復情況，手術時間、術中出血量可以側面反映手術的可操作性、難易程度及安全性，而術后通氣時間和住院時間能夠在一定程度上顯示患者手術恢復情況。本次結果中低位結扎組手術時間長于高位結扎組，這可能是低位結扎手術需尋找LCA而延長了手術時間。且低位結扎組術后通氣時間短于高位結扎組，考慮與低位結扎保留了LCA而使邊緣動脈血流灌注較好維持有關。淋巴結清掃情況是評估手術療效的重要指標，本次研究顯示，兩組淋巴結清掃數目比較差異不顯著，表示IMA低位結扎伴D3淋巴結清掃對直腸癌IMA根部淋巴結清掃效果與高位結扎組相近。術者通過腹腔鏡的高清放大作用，能夠從多角度觀察并安全解剖出LCA，并進行D3淋巴結清掃，以達到與高位結扎接近的淋巴結清掃效果[17-18]。

吻合口漏為直腸癌術后常見嚴重并發癥，其發生除與患者年齡、腫瘤距離肛門位置等有關外，還會受到吻合口血供的影響[19]。IMA高位結扎后，吻合口近段腸管血供僅來自結腸中動脈邊緣動脈，而結腸中動脈和LCA間的吻合支較為細小，加之直腸癌患者可能合并糖尿病等血管病變，導致吻合口血供不足，容易發生吻合口瘺[20-22]。而低位結扎保留了LCA，也維持了良好的邊緣動脈血流灌注，為吻合口近段腸管提供了血液循環支持。本次結果中，低位結扎組吻合口瘺發生率低于高位結扎組，表明低位結扎可以降低吻合口瘺發生風險。本次研究還分析了采用兩種術式治療的患者術后復發及生存情況，結果顯示兩組腫瘤復發率和術后3年累積生存率比較差異均不顯著，表明這兩種術式在直腸癌患者術后生存方面的效果非常接近，這也反映了IMA低位結扎伴D3淋巴結清掃術對腫瘤的清除效果與高位結扎相近。

4 結論

IMA低位結扎伴D3淋巴結清掃術與高位結扎均可以有效治療直腸癌，清掃淋巴結，且兩種術式術后3年累積生存率相近，但與高位結扎比較，IMA低位結扎伴D3淋巴結清掃術更能夠降低吻合口瘺發生率。