城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策解析

于可凡

（安丘市醫(yī)療保障局，山東 安丘 262100）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療水平得到提高，原付費(fèi)總額控制方案在運(yùn)行過(guò)程出現(xiàn)了總控額度基準(zhǔn)值設(shè)定指標(biāo)不合理、正向激勵(lì)機(jī)制不健全、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支費(fèi)用得不到有效解決等突出問(wèn)題。針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》進(jìn)行改善，并合理把控“科學(xué)制定總額預(yù)算、加強(qiáng)監(jiān)督考核、合理超支分擔(dān)”的相關(guān)要求。與此同時(shí)，國(guó)有企業(yè)改革導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工下崗率上升，享受醫(yī)療保障權(quán)益的城鎮(zhèn)職工人員慢慢變少。為有效保持經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定、社會(huì)穩(wěn)定，確保醫(yī)療保障制度在民生健康保證中的基本作用，應(yīng)逐步完善醫(yī)療保障制度，以合理解決醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在不足

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度不夠健全，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。收支不平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)基金問(wèn)題出現(xiàn)的一大原因，如結(jié)余過(guò)多，這種現(xiàn)狀不但使醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平相對(duì)較低，也導(dǎo)致職工住院的報(bào)銷水平較低，不僅影響了在職員工的醫(yī)療保障權(quán)益，還會(huì)使一些國(guó)有企業(yè)退休職工無(wú)法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)基本福利，無(wú)法得到基本的醫(yī)療保障。針對(duì)這一問(wèn)題，應(yīng)完善相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，并加大醫(yī)保工作站（點(diǎn)）建設(shè)單位的管理執(zhí)行力度。為更精準(zhǔn)地宣傳醫(yī)保政策，規(guī)范診療行為，保證各項(xiàng)政策落實(shí)到位，提升醫(yī)保基金管理水平，當(dāng)?shù)乜舍槍?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，使工作人員不斷加大執(zhí)行力度，保障醫(yī)保政策正確、及時(shí)、全面地落實(shí)，從而保證基金安全，提升參保患者滿意度。

（二）存在欠繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)象

部分企業(yè)資金流轉(zhuǎn)困難，特別是近幾年疫情的影響使部分企業(yè)效益減少，銀行貸款等各種相互墊支款不能及時(shí)到位，導(dǎo)致企業(yè)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題，進(jìn)而使很多職工因沒(méi)有能力支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用暫緩報(bào)銷甚至進(jìn)入免責(zé)期無(wú)法報(bào)銷。

（三）代繳機(jī)構(gòu)缺乏完善的保險(xiǎn)基金專項(xiàng)保管措施

調(diào)查顯示，目前大多數(shù)的代繳納醫(yī)保單位缺乏配套的保險(xiǎn)基金專項(xiàng)保管措施，這會(huì)直接導(dǎo)致用戶繳納的保險(xiǎn)基金滯留，并被使用在別的地方。針對(duì)這種情況，可實(shí)行聯(lián)合征收制度，聯(lián)合征收是指與保險(xiǎn)稅務(wù)部門(mén)合作進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征收。與此同時(shí)，在涉及醫(yī)療保險(xiǎn)稅費(fèi)時(shí)，應(yīng)與稅務(wù)部門(mén)進(jìn)行有效銜接，對(duì)資金流轉(zhuǎn)到系統(tǒng)等進(jìn)行分析，進(jìn)而解決醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。目前安丘市在醫(yī)保基金征繳方面基本實(shí)現(xiàn)了稅務(wù)、財(cái)政、醫(yī)保、社保、忠信代理等多單位多部門(mén)業(yè)務(wù)銜接順暢、資金流轉(zhuǎn)合理。安丘市相關(guān)部門(mén)在近兩年來(lái)的實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，多部門(mén)聯(lián)合創(chuàng)新，在基金征繳業(yè)務(wù)方面取得了良好的成效，但很多地區(qū)目前還沒(méi)有建立完善的醫(yī)療基金征繳體系。

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

最近，國(guó)家醫(yī)保局推出醫(yī)保改革，其中最引人關(guān)注的改革措施是未來(lái)醫(yī)保管理體系中的資金收入將降低一半。在職職工的個(gè)人賬戶一般是按個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算，計(jì)算的準(zhǔn)則一般為職工參保人的基數(shù)2%以內(nèi)。與當(dāng)前相比，改革的最大變化發(fā)生在繳納醫(yī)保費(fèi)單位里，其繳納的醫(yī)保費(fèi)會(huì)直接進(jìn)入統(tǒng)籌基金，而不是職工的個(gè)人賬戶，這會(huì)導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)保賬戶收入大縮水。醫(yī)保改革不僅會(huì)影響到職工所需要支出的所有參保費(fèi)用，也會(huì)直接影響到系統(tǒng)外部因素以及系統(tǒng)內(nèi)部因素發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。下文主要分析產(chǎn)生內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)因素與外部風(fēng)險(xiǎn)因素的原因。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)因素

第一，在目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，其內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)因素一般產(chǎn)生于不合理現(xiàn)象中，如城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中存在的執(zhí)行漏洞等。第二，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、報(bào)銷內(nèi)容中存在的問(wèn)題，都屬于系統(tǒng)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)因素問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)改革，即兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，將靈活就業(yè)人員和失業(yè)代繳人員全部納入生育待遇范圍內(nèi)，所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都能享受到生育待遇。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金外部風(fēng)險(xiǎn)因素

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部風(fēng)險(xiǎn)因素是指在醫(yī)療保險(xiǎn)面對(duì)人群發(fā)揮效益時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系、運(yùn)營(yíng)體系受到影響的社會(huì)大環(huán)境因素。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部風(fēng)險(xiǎn)因素一般源于社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政策等。例如，在當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)不穩(wěn)定的常態(tài)下，人口老齡化會(huì)導(dǎo)致外部風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法人為進(jìn)行防控，系統(tǒng)外部的風(fēng)險(xiǎn)一般都是不可控且難以改變的。針對(duì)這種情況，為有效避免外部風(fēng)險(xiǎn)因素的蔓延，應(yīng)建立一些有針對(duì)性的管理措施。例如，開(kāi)展“我為群眾辦實(shí)事”專項(xiàng)工作推進(jìn)會(huì)，以精嚴(yán)開(kāi)展城鄉(xiāng)籌資等舉措為抓手，進(jìn)一步滿足人民群眾醫(yī)療保障需求。此外，可以開(kāi)展行政處罰專項(xiàng)培訓(xùn)、貫標(biāo)工作專項(xiàng)培訓(xùn)會(huì)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)，建立一對(duì)一線上實(shí)時(shí)指導(dǎo)小隊(duì)。可以通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和考核情況遴選社會(huì)支持類居家上門(mén)照護(hù)機(jī)構(gòu)，規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，以此讓服務(wù)提質(zhì)增效，嚴(yán)把服務(wù)質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)居家照護(hù)規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)一步增強(qiáng)照護(hù)供給能力［1］。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)策

（一）建立專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)基金

首先，為對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效把控，相關(guān)部門(mén)應(yīng)向地方政府提出人口老齡化給社會(huì)帶來(lái)的特殊問(wèn)題，并在財(cái)政部門(mén)的批準(zhǔn)下，積極建立專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)基金。我國(guó)老齡化醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金不僅可以減少老齡化帶來(lái)的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，也可有效減少環(huán)境對(duì)人們生活的影響。其次，可建立流行病巨災(zāi)專項(xiàng)基金。調(diào)查顯示，目前各地區(qū)都有常見(jiàn)的流行疾病，而流行疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失是難以估量的。一方面，經(jīng)濟(jì)損失包含了很多人為因素，建模難度非常大；另一方面，全球性流行疾病的出現(xiàn)會(huì)給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)災(zāi)難性損失，對(duì)于保險(xiǎn)而言這屬于一種系統(tǒng)化的風(fēng)險(xiǎn)，是無(wú)法通過(guò)正常的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移維持保險(xiǎn)體系的。疫情帶來(lái)的最大影響可能并非經(jīng)濟(jì)損失，而是醫(yī)療資源彈性的不足。特別是在低利率環(huán)境下，保險(xiǎn)公司面臨的首要問(wèn)題是保證其財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性，在往后的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，國(guó)際市場(chǎng)不會(huì)有很高的熱情進(jìn)行流行病保險(xiǎn)的創(chuàng)新。因此，應(yīng)當(dāng)借此機(jī)會(huì)發(fā)展相對(duì)簡(jiǎn)單的巨災(zāi)保險(xiǎn)，為日后流行病的巨災(zāi)保險(xiǎn)打好基礎(chǔ)。此外，疫情為推動(dòng)行業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型提供了良好契機(jī)，應(yīng)當(dāng)大力拓寬醫(yī)療健康保險(xiǎn)覆蓋面，提高家庭的風(fēng)險(xiǎn)韌性。在流行病巨災(zāi)保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)上，可以從商業(yè)保險(xiǎn)的角度切入。當(dāng)?shù)貞?yīng)積極挖掘健康保險(xiǎn)體系的保費(fèi)空間，可從保費(fèi)中建立專項(xiàng)比例資金，用以解決流行病發(fā)生時(shí)醫(yī)療資源彈性不足等問(wèn)題［2］。

（二）切實(shí)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系

目前，各地區(qū)醫(yī)院壟斷社會(huì)保險(xiǎn)體系的現(xiàn)象較為常見(jiàn)，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)管理體系不夠完善。因此，應(yīng)切實(shí)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，建立完善的衛(wèi)生服務(wù)配套設(shè)施，服務(wù)設(shè)施要達(dá)到一定的要求，進(jìn)而以一種連環(huán)的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系促進(jìn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源、醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，并給予城鎮(zhèn)職工醫(yī)療更多的選擇權(quán)利。例如，可將符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等細(xì)化到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系中，并將醫(yī)保報(bào)銷比例相對(duì)提高；加大定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店管理力度，以此不斷提高保障水平，并發(fā)揮利益調(diào)控作用，不斷加強(qiáng)監(jiān)督管控，真正提高基金的使用效率，激發(fā)改革內(nèi)生動(dòng)力。

四、結(jié)語(yǔ)

要想解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，如收支失衡風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，則要對(duì)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)與外部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，以此制定出合理的管理措施并不斷加大社區(qū)服務(wù)功能建設(shè)力度，在形成專項(xiàng)醫(yī)保基金服務(wù)體系后應(yīng)有效控制醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并建立多層次的醫(yī)療保障體系，以此解決城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，最終使人們享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。