公立醫院預算與績效管理一體化探究

陳鑒

（廣東省人民醫院，廣東 廣州 510080）

一、國內預算績效管理一體化制度發展現狀

2003年黨的十六屆三中全會提出“建立預算績效評價體系”的構想，廣東省成為預算績效改革的先行者，率先探索預算績效評價的制度建設。同年，廣東省辦公廳《轉發省財廳<關于進一步加強財政支出管理的意見>的通知》（粵府辦〔2003〕100號），首次專題部署開展績效評價工作。

在預算的編制與執行方面，2014年，廣東省財政廳發布《關于印發<廣東省省級財政資金項目庫管理試行辦法>的通知》（粵財預〔2014〕107號），首次對財政資金采用項目庫管理辦法，通過項目庫擇優遴選項目，編制年度預算或滾動預算，并對項目開展績效評價。先于我國財政部在《關于印發<中央部門預算績效目標管理辦法>的通知》（財預〔2015〕88號2015）中提到項目庫建設。

在預算監控方面，完善指標體系能夠有效實現全方位的預算績效管理，使預算績效評價更加科學有效。2013年我國財政部發布《關于印發<預算績效評價共性指標體系框架>的通知》（財預〔2013〕53號），印發了預算績效評價的共性指標體系作為參考性的框架模式，構建了項目支出及部門支出的共性指標體系框架，用于在設置具體共性指標時的指導和參考。在此指標體系框架的指引下，2018年，廣東省財政廳發布了《關于印發<廣東省財政預算績效指標庫>和<廣東省財政預算績效指標庫暫行辦法>的通知》粵財績〔2018〕3號，建立分行業、分領域的績效指標和評價標準體系，形成相對完整的指標體系，為全面實施績效管理提供了強有力的基礎依據。

在預算績效考核結果應用方面，2017年，財政部發布《關于進一步完善中央部門項目支出預算管理的通知》（財預〔2017〕96號），提出“績效評價結果與項目支出預算安排掛鉤”“預算評審情況與部門整體預算安排掛鉤”。2019年，廣東省財政廳發布了《關于印發<廣東省省級財政預算安排“四掛鉤”實行辦法>的通知》（粵財預〔2019〕153號），在財政部提出的“雙掛鉤”基礎上，提出預算安排“四掛鉤”，即將次年預算安排與當年預算績效評價結果掛鉤。次年預算安排與當年項目入庫率、績效評價結果、審計意見、執行進度指標掛鉤對未達到要求的按比例進行扣減、調整、撤銷等。2020年，廣東省財政廳發布了《關于印發<廣東省省級財政資金“雙監控”管理暫行辦法>的通知》（粵財監〔2020〕33號），通過預算執行過程中對預算執行情況和績效目標實現程度開展的監督、控制和管理活動，進一步深化預算編制執行監督管理改革，加強省財政資金監督和管理，提高預算執行效率和資金使用效率。

二、公立醫院預算績效管理中的問題

2018年9月中共中央印發《關于全面實施預算績效管理的意見》中明確：“力爭用3-5年的時間基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系，實現預算和績效管理一體化，著力提高財政資源配置效率和使用效益。”

現階段，我國公立醫院由于缺乏預算績效一體化管理體系，管理鏈條尚未完全打通，難以做到橫向到底，縱向到邊，使得預算管理控制職能未能有效發揮，績效管理難以落地，項目資金管理未能實現全程管理，具體表現在以下。

（一）管理流程未能全部跟蹤，預算目標缺乏剛性

目前的公立醫院預算管理僅停留在預算目標編制與審批環節，不能對預算執行情況進行有效控制，并且業務部門對預算執行情況的績效考評結果不認可。也沒有做到對各科室進行監督，更沒有對預算結果進行分析，無法將預算與考評結合，以至于無法調動員工積極性，形成惡性循環。

（二）預算編制未納入醫院的戰略發展目標

部分醫院在實施全面預算管理過程中并未將醫院的戰略目標和年度目標納入預算管理工作流程中。預算的編制也僅僅體現在年末預決算的財務報表上。公立醫院在推行預算考核時，往往就項目論項目，缺乏對項目具體功能的梳理，缺乏具體可衡量的績效目標，更沒有上升到根據醫院發展戰略目標來設立預算目標的高度，不能適應績效考核的深度要求。[1]

（三）預算績效的組織管理體系亟待健全

完善的預算組織架構是開展績效預算的保證。[2]部分醫院在開展預算管理工作時，其所有相關工作都由財務部門負責。由于財務部門的編制人員無法站在醫院內部控制及經營管理的高度，且財務部門作為醫院的一個相對獨立部門，在平時工作中與臨床科室缺乏有效溝通，對人員減增、物資采購等情況均不甚了解，導致其編制的預算難以滿足內部管理的需要，更談不上提高醫院的核心競爭力。

（四）績效評價和考核實施困難

雖然已經建立經濟預算與考核制度，但是沒有完善的考核評價指標體系，績效評價指標有待細化、可操作化，尚未實現預算與績效管理一體化。預算與績效考核涉及醫院的每一項業務活動，每一個員工，核算面廣、數據量大并且互相關聯。當前預算與考核評價指標體系尚未精細化設置，影響績效考核工作的進行，增加績效考核實施的難度。

（五）信息系統尚需完善

目前各醫院會計核算系統尚不能滿足預算管理要求，未建立完整的預算編制、執行及監控體系。若從財務系統中選取數據作為編制預算的基礎，不夠完整正確，數據可利用程度不高。大多數醫院仍停留在預算績效管理“單機版”時代，財務系統、HIS系統、人事管理等系統互相孤立，數據之間無法共享互用。[3]隨著現代化醫院發展要求不斷提高，預算管理的科學化和精確化也日趨嚴格。一體化、信息化的預算管理系統呼之欲出，應運而生。

三、公立醫院預算績效一體化融合的工作措施

隨著我國預算績效管理多年的改革探索，已經基本形成了“預算編制有目標，預算執行有監控，預算完成有評價，評價結果有反饋，反饋結果有應用”的全面預算績效管理體系。預算績效一體化即在預算編制、執行、決算及監督等各環節，實行全覆蓋的預算績效“閉合”管理體系。[4]

以預算管理為主線，通過預算管理過程中預算編制、預算執行、預算監督（考評）環節，形成預算管理閉環。

以績效管理為主線，通過對績效評估、績效目標、績效運行監控、績效評價結果應用，實現績效管理對預算管理的全流程的覆蓋和預算管理和績效管理的有機融合。在預算管理的各個環節中融入績效管理工作措施，實現全過程、全方位、全覆蓋的“雙環并行”預算績效管理體系。

由于預算管理起步早，在公立醫院中具有較好的執行基礎，所以本文以預算管理為主線來融合績效管理的全流程。具體工作措施如下。

（一）預算編制環節的一體化融合工作措施

在進行預算編制之前，應當考慮績效的評估，即建立“事前評估”管理機制。通過重點評估各預算項目資金安排的合理性、預算項目的可行性等指標，建立預算項目庫。有了項目庫，在具體工作當中，管理者才能夠通過項目庫當中的基礎資料等信息，準確掌握項目可能達到的績效目標，進而實現預算與績效同步編制；在這樣一個大背景之下，業務人員也能夠與財務工作人員更加緊密的配合，單位內部的業財融合工作也能夠更為順利地開展。

（二）預算執行環節的一體化融合工作措施

從以往的研究來看，預算的執行通常會遇到諸如項目執行信息更新不及時、監管不到位等問題。因而，在預算執行過程中，為保證預算執行不偏離預算編制的目標，需要考慮增加績效監控的環節。而管理者在對醫療衛生單位運行情況進行監管的過程當中，需要及時、準確地了解各項業務的進展情況（這里指的是預算項目），諸如項目所處的階段、項目支付是否合規、項目預算資金是否偏離原預算、項目資金支付情況等等。并且，在預算執行時，將會遇到不可預期的特殊事項或突發情況，一旦有此類狀況的發生，可能會對原有預算項目、預算項目資金進行調整，這也就涉及新增、減少項目，或者追加、撤回資金安排等預算管理工作。也就是說，通過績效監控，能夠使管理者有效應對在預算執行時遇到的不確定性事項，并對其加以監控，及時修正偏離績效目標的內容。使得預算執行過程始終在績效目標的設定范圍內，保障資金安排在一定期限內達到預期的產出和效果，實現預算資金安排的合理使用。

（三）預算監督環節的一體化融合工作措施

預算管理的最后一個環節就是預算監督（考評），即在預算項目完成或年度終了時，需要對預算執行情況進行整體評價，也就是對整體預算的科學性、合理性進行判斷。在這一過程當中融入績效評價指標體系，并將績效評價結果有效應用到預算監督（考評）當中，能夠大大增加預算管理的科學性和合理性。通過標準化的績效評價指標體系，可以精準、有效地掌握項目資金的支付情況、人員的工作效率、投入產出比、項目的合理性等指標，從而使得各崗位相關人員更加深入地了解醫療衛生單位整體的運轉情況，在一定程度上實現公立醫院管理的業財融合理念，促使預算管理與績效管理有效融合。同時，為實踐績效評價結果的應用，也將評價結果反饋到下一個周期的預算編制當中，使得預算績效一體化管理成為一個閉環的管理體系，實現預算與績效一體化管理的“雙環并行”運行模式。

四、結束語

實現預算與績效一體化管理體系，是我國政府治理方式的變革。黨的十九大報告明確指出：“建立全面規范透明、標準科學、約束有力的預算制度，全面實施預算績效管理。”由此可見，預算績效管理的施行，已上升到了政府治理的高度。為積極配合黨中央、國務院的工作部署，在公立醫院積極開展預算與績效一體化管理，已成為未來幾年公立醫院管理工作的戰略方向。