ROCCIPI框架下“互聯網+護理服務”模式的構建*

——李 紅 李桂蓉 劉莎莎 曾曉紅 李小玉

隨著信息技術的飛速發展，“互聯網+醫療”受到政府的重視和民眾的期待[1]?！盎ヂ摼W+護理服務”是指醫療機構依托互聯網等信息技術，利用本機構注冊的護士, 為居民提供護理服務、健康咨詢[2]。目前，國外“互聯網+護理服務”已發展成熟。其中，美國上門護理服務機構超過17萬個，近760萬人接受家庭醫療服務；日本可提供上門護理服務的機構近6 000家；印度上門醫療與家庭護理服務覆蓋24個城市,每月提供約60 000次上門護理服務[3-6]。而我國“互聯網+護理服務”發展歷程較短，尚處于試點探索階段。隨著人口老齡化程度加深，慢性病發病率呈上升趨勢[7]，“互聯網+護理服務”成為關注熱點。ROCCIPI是一種對政策與立法進行技術分析的方法，它通過規則(Rule)、機會(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(Ideology)等7個核心維度之間相互聯系的特定思維模式，尋求最佳對策[8]。四川省綿陽市中心醫院于2018年3月以ROCCIPI技術作為理論框架，構建了“互聯網+護理服務”模式。

1 “互聯網+護理服務”模式構建

1.1 構建框架

(1)規則。基于國家相關政策、法律、條例、制度，結合各醫院“互聯網+醫療”開展情況，制定醫護患三方均需遵守的規則，確定“互聯網+護理服務”護士準入資質、培訓考核內容、服務內容、實施方案、收費標準、質量控制與安全保障等。(2)機會。一方面，隨著我國居民疾病譜改變，人口老齡化、空巢化加劇[9-10]，居民健康管理意識增強，對便捷、全程、多樣化的健康服務需求增加；另一方面，國家衛生健康委員會辦公廳出臺《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》等相關政策，鼓勵并促進“互聯網+護理”行業快速發展。(3)能力。在人力資源方面，完善“互聯網+護理服務”組織構架與人才梯隊；在設備資源方面，搭建“互聯網+護理服務”平臺。(4)交流。搭建線上交流平臺，促進護患、護護交流。(5)利益。優化就醫流程，構建多元化服務模式，滿足居民個性化健康管理需求，提升患者滿意度和就醫獲得感；拓寬護理職業生涯，提高護士職業成就感。(6)過程。近年來，在技術進步和市場迫切需求下，在線咨詢、預約、隨訪為主的新型就醫模式為開展“互聯網+護理服務”奠定了基礎。(7)意識。采取一系列措施明確護士權責，使護士樹立服務意識和安全意識。

1.2 “互聯網+護理服務”模式

1.2.1 完善組織架構 (1)成立以院領導為核心的“互聯網+護理服務”管理團隊，由醫生、護士、信息工程師、營養師、康復師、心理咨詢師、藥師組成，明確崗位職責。(2)由護理部、臨床?？啤⒙圆」芾砉ぷ魇?、信息科組建多學科“互聯網+護理服務”團隊。(3)成立“互聯網+護理服務”工作室，配備專職護理管理人員。(4)建立?？谱o士人力資源庫，選拔培養護士。

1.2.2 建立信息平臺 在醫院信息系統(HIS)和慢性病管理信息系統基礎上，以需求為導向，構建“互聯網+護理服務”平臺。平臺主要包括患者注冊預約、資料審核、護士確認接單、護士上門服務、護患雙方評價等5個功能模塊。

1.2.3 選拔護士 護士準入資質為：(1)取得護士執業資格證；(2)本科及以上學歷；(3)從事臨床護理工作10年以上，從事本科室工作5年以上；(4)主管護師及以上職稱；(5)獲得?？谱o士證、培訓證或者上級醫院進修證書；(6)應急能力強，能對患者特殊情況做出正確判斷并及時處理；(7)溝通能力強，熱愛護理工作，具有奉獻精神。

1.2.4 培訓考核 (1)培訓形式。采用工作坊、學術沙龍、情景模擬等多種形式培訓。(2)培訓內容。制度和流程培訓內容主要包括國家醫療衛生管理法律法規，“互聯網+護理服務”崗位職責、線上問診接診流程、上門服務流程、護患糾紛防范制度、醫療廢物管理規范、績效管理方案、突發事件應急預案等。安全管理培訓內容主要包括護理質量安全、醫療信息安全、患者隱私保護、職業防護、上門服務安全防范等。專項培訓內容主要包括?？谱o理操作、健康教育?？铺幏?、?？谱o理評估單、知情同意書等。護士考核通過后，由專家團隊進行審批、備案，后方可持證上崗。

1.2.5 確定服務內容 (1)線上護理服務。包括線上問診、義診、科普宣教等。該院開展婦產科、兒科、康復科、腫瘤科、消化科、普外科等24個專業線上問診、義診服務；科普宣教內容由各科室專人負責、護士長審批，根據互聯網大數據趨勢選擇便捷、普及率高的平臺，如微信公眾號、抖音、學習強國，采用文字、圖片、視頻等多種形式進行。(2)上門護理服務。對出院患者進行上門護理服務需求調查，統計患者對于服務項目的需求。根據方案[2]要求，結合患者需求，確定母乳喂養指導(不含手法通乳)、新生兒護理(沐浴、撫觸、智護)、新生兒喂養(黃疸檢測)、產后舒緩護理、產后子宮復舊治療、產后腹直肌分離治療、普通傷口護理、造口護理、壓瘡護理等9項服務，由骨科、兒科、婦產科、普外科、傷口造口5名?？谱o士實施。

1.2.6 確定收費標準 根據四川省醫療保障局《關于完善我省“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的實施意見》相關要求，結合綿陽市三甲醫院醫療收費標準，確定“互聯網+護理服務”收費標準。線上問診咨詢費用與院內掛號費一致。上門護理服務收費標準在院內同一護理操作收費標準基礎上，增加實際交通費和工時費(85元/h)，患者在微信公眾號支付，由第三方平臺代收。收費項目與標準均在醫保部門備案。

1.2.7 服務流程 線上問診：患者線上預約掛號，護士在預約時間內為患者提供問診服務。

上門護理服務：(1)患者預約。患者通過平臺線上預約上門護理服務項目、時間并上傳個人身份信息及病情資料。(2)平臺審核。平臺對預約患者基本情況進行初步評估，包括患者居住地址(上門服務范圍以醫院為中心10 km內)、病情、意識狀態、身份等。審核通過后派單給具備專業資質和技術能力的護士。(3)護士接單。?？谱o士24 h內接單，再次評估患者，復核上門服務時間與需求。(4)護士上門服務。護士通過“滴滴企業版”APP預約專車，配備專用醫療箱、護理記錄儀、出診掌上電腦(PDA)。出診中嚴格執行查對制度，密切觀察患者病情變化，如遇緊急情況立即終止操作，必要時轉診院內。(5)醫療垃圾處理。攜帶銳器盒、醫用垃圾桶暫存醫用垃圾，回院后將醫療垃圾按規范處理。(6)服務評價。服務完成后，護患在24 h內進行雙向評價，未評價者由平臺工作人員進行電話隨訪。

1.2.8 質量控制與安全保障 利用失效模式與效應分析工具對工作中可能存在的風險點進行前饋防控，建立風險防范措施，確立風險應急處理機制。(1)建立上門護理服務質量督導機制，對護士上門服務及時性、患者滿意度進行督導。(2)護士、患者、互聯網平臺簽署協議，明確三方權責，保障三方合法權益。平臺增設綜合意外險、第三者責任險及上門護理醫責險，為上門護理服務“護航”。(3)“互聯網+護理服務”平臺為護士提供APP定位追蹤系統、護士工作記錄儀、攝像頭、一鍵報警裝置、上門服務車輛，全程網絡監督，保障服務行為留痕可追溯，確保護士執業與人身安全。(4)護士上門服務時長>4 h未安全回院,平臺管理端預警提醒,由平臺工作人員與其聯系，如聯系失敗,立即啟動應急預案,確保護士安全。

2 實施效果評價

2.1 評價指標

(1)項目開展情況。統計2018年 3月—2020年7月線上和線下護理服務項目開展情況。(2) 患者滿意度。采用自行設計的問卷，對線上問診、上門護理服務的患者進行滿意度調查，從滿意、比較滿意、不滿意進行評估。護理滿意度數據直接從平臺獲取。

2.2 實施效果

(1)項目開展情況。護士在線問診2 982例，上門服務59例，見表1。

表1 “互聯網+護理服務”項目開展情況

(2)患者滿意度?；颊邔Α盎ヂ摼W+護理”在線問診服務總滿意度為96.78%，對上門服務總滿意度為100%。見表2。

表2 “互聯網+護理服務”患者滿意度[例(%)]

3 討論

本研究中，患者線上問診量較大，上門護理服務接診量較多，說明居民對于線上及上門護理服務需求較多?！盎ヂ摼W+護理服務”模式實現了線上線下同質化的護理服務，打破了單一的就診模式，將護理問診從院內門診延伸到線上，將護理服務從醫院延續到社區和家庭，將服務對象從住院患者拓寬到社區居民。“互聯網+護理服務”模式依托“互聯網+”，滿足了居民對于智慧護理及全程健康管理的需求。

在快速康復理念下，醫院日間手術量增加，床位周轉速度加快，患者住院時間縮短，大量慢性病患者需進行居家自我管理，對延續性護理需求較大?！盎ヂ摼W+護理服務”滿足了患者居家護理的需求，減少了患者及家屬交通、住宿、陪護等費用支出。同時也減輕了醫院床位負擔，節約了醫療衛生資源。必須注意的是，上門護理服務應根據患者個體化需求以及疾病嚴重程度制定專業護理方案，讓患者足不出戶便能享受到?？谱o士線上問診和上門服務。

“互聯網+護理服務”注重個性化、全流程的患者管理，?？谱o士上門服務的同時，根據患者居家條件、生活狀態等給予健康指導，充分發揮了護士在健康管理中的重要作用，提高了患者自我管理能力。此外，開展“互聯網+護理服務”的護士經過了全面、系統的培訓，專科理論知識與操作技能水平較高，服務意識較強。這提升了患者對護士的認可度，提高了護理滿意度。

本研究中，“互聯網+護理服務”模式也存在以下不足：(1)開展的上門護理服務項目較少，僅開展9項服務。(2)“互聯網+護理服務”產生的費用尚未納入醫保報銷范疇。(3)部分居民對線上服務申請方式及流程不熟悉，對“互聯網+護理服務”的認知、信任度與意愿有待提高。(4)服務后的滿意度調查問卷僅是定性評估，缺乏量化評估，評估條目仍需完善。對此，下一步工作計劃如下：(1)根據患者需求及方案要求循序漸進增設上門護理服務項目。(2)對接省級監管平臺，與醫保部門協商報銷方案。(3)加強“互聯網+護理服務”宣傳力度，進一步優化患者端申請操作流程，整合優化資源。(4)參考相關文獻中滿意度調查問卷，結合“互聯網+護理服務”模式，完善問卷內容與評分標準，將定性評估與定量評估相結合。