基于分級診療的“互聯網+護理服務”模式探索

——蔣向玲 祝小丹 張 莉

國家統計局相關數據顯示2020年我國大陸地區60歲及以上人口已達到2.64億人，占比18.7%，預計2030年占比將達30%[1]，這使得居家服務及健康管理需求顯著增加[2]。“互聯網+護理服務”是指醫療機構利用其護理人力資源，依托互聯網等技術，以“線上申請、線下上門服務”的形式為出院患者或患病且行動不便的特殊人群提供護理服務[3]。佛山市第一人民醫院于2019年開展“互聯網+護理服務”，在推行過程中發現，部分上門服務由二級或一級醫院護士便可提供。為了合理配置護理資源，該院聯合醫聯體內兩家二級醫院、兩家一級醫院，探索構建了基于分級診療的“互聯網+護理服務”模式。

1 基于分級診療的“互聯網+護理服務”模式

1.1 搭建組織架構

牽頭醫院成立互聯網醫院遠程醫療中心，設立互聯網醫院院長及“互聯網+護理服務”區護士長，并組建多部門(護理部、醫務部、質控部、信息管理科、社保辦、財務部、第三方信息技術公司)工作小組。同時，醫聯體各成員單位確定“互聯網+護理服務”負責人。互聯網醫院負責“互聯網+醫療”整體運營；護理部負責“互聯網+護理服務”相關制度審核、護士資質認證與培訓、跨部門協調；醫務部負責醫療服務相關制度制定與審核；質控部負責“互聯網+”相關制度最終審核；信息管理科負責與第三方信息技術公司對接，保障信息安全；社保辦負責耗材與收費管理；財務部負責服務項目收費對接；醫聯體成員單位負責人與牽頭醫院對接；第三方信息技術公司負責搭建平臺。

1.2 研發信息系統

以互聯網醫院5G網絡為載體，研發“互聯網醫院”信息系統，包括客戶平臺、護士平臺及管理平臺。客戶平臺設置護理問診、護理服務、健康記錄、健康教育4個模塊；護士平臺設置護理文章、護理服務、護理助手、醫學計算、健康教育、診療規范、藥學助手、法律法規等8個模塊；管理平臺設置訂單處理、質量監控、統計分析3個模塊。該系統能夠自動導入患者住院病歷、實驗室檢查結果、線上醫生復診結果等信息。

1.3 確定服務項目及收費標準

以國家及廣東省規定“互聯網+護理服務”項目范疇為依據[4]，以滿足出院患者居家護理需求為出發點，確定第一批服務項目為基礎護理、導管護理、傷口造口護理、母嬰護理、慢病管理、康復訓練、安寧療護、中醫適宜技術等8大項目，后續根據患者需求，結合醫聯體各醫院實際，酌情增加服務項目，如上門核酸采樣(個人與團隊)。

醫聯體內醫院均采用相同的“互聯網+護理服務”收費標準。(1)護士出診費。參照深圳市新增醫療服務項目收費標準(300元)[5]，牽頭醫院急診出診費(148元)及特需門診掛號費(150元)，確定“互聯網+護理服務”上門護士出診費為280元，超出5公里距離后每增加1公里增收10元。(2)上門服務費。若患者申請上門服務項目屬于基本醫療服務項目，按照項目規范執行[6]。特需服務項目(催乳、嬰兒喂養指導、安寧療護等)，在參考基本醫療費用基礎上，根據護理技術難度及服務時數，個性化定價。

1.4 組建專科上門護理服務隊伍

1.4.1 選拔上門服務護士 按照護士申請→崗前培訓→考核→平臺注冊流程確定上門服務護士。(1)護士申請。根據國家相關文件要求[7]，結合廣東省護士資質現況，明確上門服務護士準入資質為：工作5年及以上；上門服務項目相關專科工作3年及以上；獲得省級專科護士證書。滿足上述準入資質護士，可自主申請上門服務護士崗位。(2)崗前培訓。培訓課程由牽頭醫院互聯網醫院院長、“互聯網+護理服務”區護士長設計。培訓內容包括兩方面：一是法律法規、管理規章制度、護理人文及倫理素養等公共理論；二是“互聯網+護理”上門服務流程、溝通技巧及風險防范等。(3)考核。理論考核內容為崗前培訓相關內容，采用試卷方式考核。實踐考核分為兩種情況：一是患者需求較大的項目，進行現場考核，由牽頭醫院上門服務經驗豐富的護士陪同并指導護士上門服務；二是患者需求較小的項目(如安寧療護)，由牽頭醫院組織情景模擬考核。

1.4.2 組建專科上門護理服務隊伍 根據服務項目組建專科護理服務隊伍，各專科上門服務護士人數為10人及以上，醫聯體每個醫院護士人數為3人及以上。各專科上門護理服務隊伍配備1名專科帶頭人。其選拔標準為佛山市護理學會相應專業委員會副主任委員以上，副高級及以上職稱，具有省級及以上專科護士資質，佛山市相應專業領域權威專家，取得省級“互聯網+護理服務”崗前培訓師資證書。

1.5 建立分級“互聯網+護理服務”標準

根據護理操作風險等級，結合醫聯體各醫院上門服務護士可及的耗材種類、護理能力等，建立了分級“互聯網+護理服務”標準(表1)。

表1 分級“互聯網+護理服務”標準

1.6 制定風險防范制度

(1)患者安全保障制度。一方面，牽頭醫院成立“互聯網+護理服務”風險監管小組，由互聯網醫院院長、區護士長、醫療質量管理科科長、醫務部部長、上門服務各專科帶頭人組成，對“互聯網+護理服務”制度、項目和流程等進行審核。另一方面，將上門護理服務項目按照操作風險劃分為4個等級，并規定相應上門服務護士資質(表2)。

表2 “互聯網+護理服務”項目操作風險等級及上門服務護士資質

(2)護士安全保障制度。一方面，牽頭醫院為上門服務護士購買責任險，配備工作記錄儀，且手機APP具有定位追蹤和一鍵報警功能；另一方面，申請上門護理服務對象需進行電子實名認證。

(3)醫療廢物管理制度。“互聯網+護理服務”醫療廢物處置原則與醫院內醫療廢物處置原則一致，如普通醫療垃圾用黃色袋，生活垃圾用黑色袋，損傷性醫療垃圾用銳器盒。此外，為防止醫院外暴發感染，上門服務護士攜帶的醫療用品均需按要求清點，并將醫療垃圾帶回醫院按要求處理。

(4)投訴處理制度。患者可通過多種途徑投訴，如“互聯網醫院”手機APP、牽頭醫院滿意度管理中心等。投訴處理責任人為“互聯網+護理服務”區護士長，一般性投訴由區護士長主導調查，以面對面或書面形式回復投訴者，涉及多部門的投訴需向互聯網醫院院長和護理部匯報，由其協助調查并反饋結果。

1.7 明確護士激勵制度

一方面，80%出診費為上門服務護士報酬；另一方面，“互聯網+護理服務”工作量(含評估轉介)作為護士績效獎勵和年度評優考核指標。

2 基于分級診療的“互聯網+護理服務”流程

在保障患者安全基礎上，為順利推行“互聯網+護理服務”，試點項目服務人群主要來源于醫聯體醫院出院患者。

(1)患者線上申請。首先，患者下載牽頭醫院研發的“互聯網醫院”客戶平臺APP，用身份證信息進行注冊，綁定診療卡號/健康卡號，并完成登錄。其次，患者根據需求在用戶端首頁選擇相應服務，描述現有癥狀，必要時可上傳圖片，完成訂單填寫。最后，患者選擇護士上門服務時間，提交訂單。

(2)分級護理評估及服務確認。首先，“互聯網醫院”管理平臺人員(區護士長)收到申請訂單后，指派相應專科帶頭人進行評估。其次，專科帶頭人根據分級護理服務標準并結合患者情況，確定服務機構，如未達到三級醫院處理標準，則轉介至醫聯體內一級或二級醫院。再次，依據專科帶頭人評估結果，由區護士長根據就近原則安排上門服務護士。最后，上門服務護士在護士端口接收信息，確認訂單，并與患者聯系確定上門服務時間。

(3)線下服務。“互聯網醫院”管理平臺選派1人陪同上門服務，護士攜帶“互聯網+護理服務”專用護理箱及定位、錄像裝置在規定時間內上門服務。服務前，護士需與患者及家屬充分溝通相關事項，經同意后進行操作。服務完成后，護士需及時書寫護理記錄，讓患者或家屬在服務完成確認單上簽字，并在服務終端上傳相關記錄和資料。

(4)轉介。上門服務護士現場評估患者情況后認為不能處理時，可在系統內反饋，并提出向上轉介申請。管理平臺收到申請后，優先為該患者安排上門服務。

3 實踐效果

(1)服務人次數及護理資源分配。2020年8月-2021年7月，護士共上門服務247人次，服務項目涵蓋導管護理、傷口護理、母嬰護理、慢病管理、康復訓練、安寧療護、中醫適宜技術；共向一級、二級醫院轉診患者91人次，線下服務后上轉患者3人次。見表3。

表3 “互聯網+護理服務”人次數及護理資源分配情況(人次)

(2)患者滿意度。上門護理服務結束后，患者可在客戶端以星級選擇或文字描述形式進行服務評價。上門護理服務247人次中，護理不良事件發生人次為0，五星級評價率達99.9%。

4 結語

該院作為緊密型醫聯體牽頭醫院，初步探索了基于分級診療的“互聯網+護理服務”模式。實踐結果顯示，模式運行1年內，牽頭醫院共向醫聯體內成員單位轉診上門護理服務患者91人次，占總上門服務人次的36.8%。同時，慢病管理及康復訓練等基層醫院可提供的居家護理服務下轉率達60%以上。這在一定程度上緩解了由于醫療資源集中于大醫院和大部分衛生服務需求集中在農村、基層的“正三角”結構產生的矛盾[8]，促使護理資源合理分配和有效利用。該模式具有以下優勢：第一，開展的“互聯網+護理服務”項目通過對出院患者進行調查，能夠滿足患者延續護理服務需求；第二，以三甲醫院護理質量標準對上門服務護士進行了同質化培訓，有助于提升一級和二級醫院護理質量，保障患者享受同質化護理服務[9]；第三，醫聯體各醫院制定了上門服務護士排班表，并匯總至牽頭醫院。牽頭醫院派遣上門服務護士時以排班表為依據，避免了既往多數醫院實施的“搶定單”形式造成的負面影響。

但該模式也存在一些問題。第一，該模式下服務機構主要為醫聯體內醫院，缺乏與區域內其他服務機構的對接，如社區醫院、康復中心等，也未實現從系統上進行各服務機構之間的轉介，不利于社會資源的充分、有效利用[10]。因此，下一步計劃建立“互聯網+護理服務”區域服務機構聯動機制，并增加線上轉介功能。第二，目前，上門護理服務收費多以患者門診或住院診療項目收費為標準，且醫聯體各醫院均采用相同收費標準，建議建立多元復合式收費標準。第三，牽頭醫院已通過信息系統開展了線上問診及復診服務，但由于患者一般會選擇為其提供上門服務的護士作為線上服務提供者，導致線上服務未體現分級診療理念，下一步將與醫聯體成員單位深入探討解決方案。