“互聯網+護理服務”平臺的構建與實踐

——譚佳麗 譚超麗 鄒 芳*

2019年2月12日，國家衛生健康委員會辦公廳發布的《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》指出，在全國6個省市進行試點，鼓勵借助互聯網新技術，探索由護士主導的新型護理服務模式[1-2]。“互聯網+護理服務”是指醫療機構依托互聯網等信息技術，使本機構注冊護士通過“線上申請、線下服務”的模式為出院患者或患病且行動不便的特殊人群提供護理服務[3-8]。為解決患者離院后居家護理問題，西安市第一醫院在原有微信公眾平臺基礎上開發了“互聯網+護理服務”平臺,探索新的院外護理服務模式。

1 “互聯網+護理服務”平臺構建

1.1 平臺總體架構

平臺采用B/S(Browser/Server)架構，與醫院信息系統(Hospital Information System ，HIS)互聯互通，分為接入層、業務層、數據層，通過固定端口訪問和消息集成推送相結合的方式，實現內外網實時數據共享和業務流程整合，并于2020年12月與互聯網醫療省監管平臺對接。平臺拓撲結構見圖1。

圖1 “互聯網+護理服務”平臺拓撲結構圖

1.2 平臺功能

1.2.1 患者應用端 采用微信公眾平臺嵌入小程序實現。功能模塊分為：(1)患者注冊。患者首次進入公眾號平臺需填寫姓名、身份證、聯系方式等信息完成注冊，系統根據身份證信息自動關聯既往就診病歷。(2)護理咨詢。分為電話咨詢和圖文咨詢，患者根據個人緊急程度選擇咨詢方式，咨詢內容僅護患雙方可見。患者通過該模塊選擇咨詢護士，填寫主訴，發起咨詢，并可查看護士回復。(3)院外安心護理。主要實現患者院外安心護理申請、護理費用支付。護理項目包括鼻飼、胃管置入、導尿、PICC、注射、產后護理、嬰兒護理、健康指導、灌腸、吸痰、膀胱沖洗、標本采集、皮膚護理、霧化吸入、慢病健康指導、胃腸造瘺管護理、物理降溫等17項。護理費用采用“基本上門服務費+項目費+材料費”模式，其中項目費和材料費與醫院線下收費標準一致，直接調取HIS價表信息，基本上門服務費參照物價收費標準在HIS內維護。患者進入首頁填寫主訴，選擇護理項目提交預約申請，審核結果、護士上門服務出發與到達時間均會以短信形式自動發送至患者。(4)患者查詢。患者可隨時查詢既往個人訂單、病例、科普知識等。

1.2.2 護理服務端 應用APP實現。功能模塊分為：(1)賬號注冊。護理部考核合格的護士通過手機注冊，上傳護士資格證、聯系方式、身份證等信息提交護理部審核。(2)個人設置。護士通過該模塊完成個人頭像、專長、簡介、在線工作時間等個性化設置。(3)護理咨詢。根據患者咨詢的不同方式給護士發送短信，護士收到短信提醒后，查看患者既往病歷，并以“圖片+文字+語音”的形式或通過電話回復患者。(4)院外安心護理(圖2)。①護理訂單轉移和處理：領取護理部審核通過的訂單，如因突發情況無法完成訂單可轉移給其他護士，確認訂單后領取護理項目相關物料。②上門確認：準備出發后點“確認”，開始記錄位置軌跡信息。③位置“簽到”：護士到達患者處點“簽到”。④記錄單填寫：針對不同的護理項目，系統設置專門的評估單及記錄單，護士在線完成患者評估單、記錄單填寫。⑤一鍵報警：護士如遇困難按“一鍵報警”，平臺會收到信息并自動撥打110。⑥附加費用發送：上門護理服務過程中產生的附加費用，平臺可直接調用HIS價表費用，線上發送給患者。(5)患者管理。顯示護士重點關注的患者列表，支持查詢患者健康檔案信息(就診記錄和檢查檢驗)。(6)護理講堂。護士發布科普資源，分為已發布和草稿標簽，支持對資源進行禁用和啟用處理。(7)訂單管理。顯示護士所有訂單，可按照圖文咨詢、電話咨詢、院外安心護理等篩選。

圖2 院外安心護理業務流程圖

1.2.3 隨訪模塊 (1)滿意度評價[9]。線上或院外安心護理服務結束后，護士通過平臺給患者發送綜合滿意度評價短信，采用五星評級，滿意5星，不滿意0星。患者也可留言進行評價。(2)解決問題。0星患者會在統計報表內標紅提示，由專職人員電話回訪，幫助患者解決問題，并在系統內記錄回訪結果。

1.2.4 管理模塊 由護理部派專人管理，分為：(1)護士資格審查考核。主要完成護士資格證及護士系統內權限的審核分配。(2)護理服務項目維護。從HIS內提取、查看院外安心護理服務項目。(3)訂單審核指派。實現院外安心護理訂單的審核及指派。(4)耗材管理。調用HIS耗材，完成在線支付。(5)位置軌跡查詢。實時查詢提供院外安心護理服務護士的位置。(6)報警信息提示。護士按“一鍵報警”后，平臺將自動向護理部專職人員撥打電話。(7)業務數據統計。根據業務需要對平臺大數據進行統計分析。

2 平臺應用及效果

2.1 應用過程

“互聯網+護理服務”平臺由護理部主導運營管理，信息科提供技術支持，各科護士長結合科室實際自行推廣。 平臺實現了“線上+線下”相結合的護理服務模式。該模式以線下護理為主，線上護理為補充。

2.1.1 制定制度與流程 制定醫療風險防范制度、護理質量與安全管理制度、上門護理服務流程。

2.1.2 選拔與培訓護士 線上咨詢護士選拔標準為各科室主管護師及以上職稱且有5年以上工作經驗。在開展線上咨詢服務前護士需接受平臺應用及問題回答技巧培訓。院外安心護理服務護士選拔標準為主管護師及以上職稱且有10年以上工作經驗，上崗前需參加院外安心護理服務項目的專項培訓和實戰演練，考核合格后持證上崗[10]。

2.1.3 平臺推廣 對來院就診的門診及住院患者在離院前推薦“互聯網+護理服務”平臺公眾號，并告知患者平臺具有線上咨詢和線下護理服務申請功能，同時在官方網站公布平臺公眾號關注方式。

2.1.4 風險防范 (1)平臺采取實名制注冊，并且根據身份證信息等在內網調用接口核對患者身份，同時調取既往病歷，對未在該院就診的患者僅提供護理指導和咨詢。(2)護理部嚴格審核申請院外上門護理服務患者的真實性，評估院外護理可行性。(3)要求護士對患者進行追蹤。(4)護士隨身攜帶醫療垃圾桶或垃圾袋，將院外安心護理產生的醫療廢物帶回醫院集中處理。

2.1.5 護理質量評價 為保證線上護理服務質量，平臺在應用過程中分別從以下3方面進行評價。一是患者端設置患者滿意度評價短信，二是護理部對線上護理服務質量定期進行考核評價，三是質控部對線上護理服務質量進行隨機質控。

2.2 應用效果

2020年5月-12月，平臺線上咨詢服務注冊護士共74人，完成線上咨詢954人次，開設院外安心護理服務32項，完成院外安心護理服務97次；公眾號關注量增加近3.3萬人次。

2.2.1 患者咨詢量 平臺應用后，患者咨詢數量增加。其中，2020年8月，患者咨詢數量最多，大部分來自眼科，主要原因為：8月份為眼科就診高峰期。見圖3。

圖3 “互聯網+護理服務”平臺線上咨詢人數

2.2.2 護理資源利用率 2020年5月-12月，眼科、心血管病科、老年病科、兒科、外科等5個科室應用了“互聯網+護理服務”平臺。護理資源利用率=5個科室平臺注冊護士在線咨詢總時長÷所有護士平臺應用時間段內工作總時長×100%。結果顯示，平臺所有注冊護士在線咨詢總時長為423 360 h，而5個科室共有241名護士，平臺共應用245 d，護士每天工作時間經集體討論后按24 h計算，可得工作總時長為1 417 080 h，代入公式計算得出，護理資源利用率提高約30%。

2.2.3 患者滿意度 平臺數據顯示，4星評價患者數為兩人，其他均為5星好評。由此可見，患者對平臺的滿意度較高。

3 討論

3.1 平臺特色及優勢

(1)病歷實時共享。平臺實現了醫院內外網信息系統的互聯互通，實現了線上護理服務平臺與線下院內HIS、影像歸檔和通信系統、實驗室信息系統、電子病歷系統等的互聯互通，線上線下病歷可實時共享，護士可實時查看患者院內既往檢查檢驗結果及病歷記錄，為護理服務提供參考。

(2)實現護理服務閉環。在院前，患者可進行線上咨詢，護士指導患者是否需要來院就診，需來院就診者護士會提前做好準備；在院中，護士為患者提供專業護理服務；在院后，居家護理遇到問題時仍可線上咨詢護士，線上無法解決且不方便來院的患者可申請上門護理服務。這使院前、院中、院后護理服務形成閉環。

(3)節省護理人力資源。既往門診部老年病科、心血管病科、兒科等雖僅有少數患者咨詢，但仍需設立專人崗位，這造成了人力資源浪費。平臺應用4個月后，多數科室取消了門診前臺咨詢崗位，全部轉為線上咨詢，護士利用業余時間便可解答患者問題，打破了時間和空間限制，節省了線下護理人力資源。

3.2 遇到的問題及解決方案

(1)網絡安全。平臺實現了外網與醫院內網的互聯互通，這對網絡安全提出了較高要求[11]。對此，在原有網絡基礎上增加了前置服務器、防火墻、網閘、防毒墻、IPS、上網行為管理、漏洞掃描、升級網絡版殺毒軟件,在接口訪問時盡量做到單向訪問，限制訪問端口，并針對性引入了APUSIC安全中間件。

(2)上門服務護士安全。隨著院外護理服務需求增加，上門服務護士的個人安全問題突出[12-13]。對此，采取了三項措施：一是調整上門服務護士人員配比，由原來的1名護士調整為兩名以上；二是在“互聯網+護理服務”平臺中增設實時安全追蹤、位置簽到等功能；三是優先服務住院患者，對于門診患者系統會提示其上傳既往外院住院病歷，護理部嚴格審核并通過電話與科室及時了解患者情況，評估上門服務的可行性，保證患者信息真實可靠，確保護士安全。

(3)線上護理質控。平臺開始應用時，護理部采取線上提交護理記錄、評估單等方式進行護理質控，但效果欠佳。對此，護理部調用醫院HIS質控系統，并由質控科抽取病歷進行人工質控。

(4)護理咨詢模式設定。護理線上咨詢初期，存在咨詢回復不及時、夜間咨詢影響護士休息的現象。對此，在平臺內增加了護理在線工作時間設定功能，護士可以自行設置咨詢時間段。此外，在平臺內增加了搶單功能，患者可以選擇特定護士咨詢。當患者不限定咨詢護士時，平臺會將訂單推送給虛擬護士，在線護士可自行搶單。

3.3 平臺持續改進

第一，平臺推送的患者服務滿意度評價內容單一，缺乏具體的評價維度與條目，下一步將逐漸完善滿意度評價問卷，以及時改進并提升服務質量。第二，目前，國家尚無明確的“互聯網+護理服務”法律法規[14-15]，院外安心護理服務過程中發生的風險或糾紛難以明確相關責任[16]，未來將為護士投保，以保障護士權利。第三，院外上門服務護士出行均需自行安排，后期將考慮增設固定專車接送。第四，護士在填寫院外安心護理服務患者病歷時，僅在提交時才會提示填寫不正確內容，后期計劃研發一套實時病歷質控系統，在每一項內容填寫完成時便可及時發現問題，并提醒護士。