觸發點針刺對痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒步態的影響*

劉初容，沈 威，陳小芳，丘吉蓮，關梓輝，郭永亮，林幼君，鄭雪娜

（廣東三九腦科醫院，廣東 廣州 510510）

腦性癱瘓（以下簡稱腦癱）由發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷導致，該病持續存在中樞性運動和姿勢發育障礙，以及活動受限。痙攣型腦癱是腦癱中最典型和最常見的分型，占60%～70%，其主要腦損傷部位在錐體系，臨床表現主要為姿勢運動模式異常、姿勢運動發育異常、反射發育異常、肌張力及肌力異常[1-3]。長期肌張力增高，關節活動范圍減小，可加重運動障礙和姿勢異常，直接影響患兒的運動功能發育及身心健康，給家庭和社會帶來較大負擔，因此如何更好地提高痙攣型腦癱患兒的運動能力，一直都是醫學難題和醫學科研的重要課題。近年來我院腦癱科運用觸發點針刺治療痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒，療效顯著。本研究擬觀察觸發點針刺對痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒步態的影響，并研究其作用機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照《中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分》[4]擬定。

1.1.1 診斷 具備以下4項必備條件，參考其他條件。（1）必備條件：①中樞性運動障礙持續存在；②運動和姿勢發育異常；③反射發育異常；④肌張力和肌力異常。（2）參考條件：①引起腦癱的病因學依據；②頭顱影像學佐證。

1.1.2 分型（1）痙攣型四肢癱：癥狀以錐體系受損為主，包括皮質運動區損傷。牽張反射亢進是本型的特征，表現為四肢肌張力增高，上肢背伸、內收、內旋，拇指內收，軀干前屈，下肢內收、內旋、交叉，膝關節屈曲、剪刀步、尖足、足內外翻，拱背坐，腱反射亢進、踝陣攣、折刀征和錐體束征等。（2）痙攣型雙癱：癥狀同痙攣型四肢癱，主要表現為雙下肢痙攣及功能障礙重于雙上肢。

1.2 納入標準（1）符合診斷標準及痙攣型雙癱分型標準；（2）年齡5～12歲；（3）能理解、執行指令；（4）粗大運動功能分級系統（GMFCS）分級為Ⅱ～Ⅲ級，能夠獨行或輔助步行；（5）2周內未服用或注射骨骼肌松弛藥；（6）家屬同意并簽訂知情同意書。

1.3 排除標準（1）腦癱的其他分型；（2）髖、膝、踝關節骨性病變；（3）1年內接受過外科矯形手術；（4）6個月內接受過肉毒桿菌毒素注射；（5）雙下肢解剖長度相差2 cm及以上；（6）嚴重認知障礙；（7）嚴重骨質疏松；（8）遺傳基因監測異常；（9）合并嚴重感染，嚴重心、肺、肝、腎疾病，以及癲癇。

1.4 剔除、脫落標準（1）未按照要求進行治療；（2）不明原因自行退出；（3）數據資料收集不完整。

1.5 終止試驗標準 治療過程中病情惡化，出現嚴重不良反應、嚴重并發癥，或不能耐受者。

1.6 研究對象 選取我院腦癱科2017年7月至2021年2月門診及住院部治療的痙攣型雙癱腦癱患兒，采用隨機數字表法，將患兒分為治療組和對照組各60例。本研究獲廣東三九腦科醫院倫理委員會批準。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 采用常規康復治療，包括普通針刺、機器人輔助步態訓練。以上治療均30 min/次，1次/d，每周治療5次，共治療4周。

1.7.1.1 普通針刺 參照王啟才主編《針灸治療學》[5]腦癱診療方案。（1）針刺取穴：大椎、身柱、風府、四神聰，以及雙側懸鐘、脾俞、腎俞、陽陵泉、伏兔、環跳、風市、委中、承山、豐隆。（2）針刺操作：風府朝鼻尖以下方向針刺0.5～1寸（1寸=25 mm）；四神聰平刺，分別從4個不同方位刺向百會穴；背俞穴向脊柱方向斜刺、淺刺0.5～1寸；環跳直刺1.5～2寸，委中穴直刺1寸，均以麻電感向足底放射為宜；承山逆經斜刺1寸，其余穴位均直刺1～1.5寸；所有穴位均行針至得氣。

1.7.1.2 機器人輔助步態訓練（1）設備：瑞士Hocoma醫療器械公司生產的Lokomat下肢康復機器人訓練系統。（2）操作步驟：①訓練前測量患兒腿部的長度；②調節綁帶尺寸；③將患兒固定于外骨骼矯正器內；④將患者放置于運動跑臺上進行減重步行訓練。（3）參數設置：①體質量支持為患兒體質量的50%，以患兒步行支撐期膝關節不出現屈曲為宜；②引導力初始設置為100%；③步速0.8～1.2 km/h。（4）注意事項：訓練過程中提醒患兒跟隨下肢機器人同時邁步，配合完成步行動作，并盡可能自己支撐體質量、控制軀干伸展及屈伸髖膝關節。

1.7.2 治療組 在對照組基礎上加用觸發點針刺。

1.7.2.1 觸發點定位（1）雙股直肌觸發點：在髂前下棘尾側附近觸診，找出肌肉僵硬或條索、硬結，或疼痛最為敏感的點；（2）雙腓腸肌觸發點：肌腹中央、內外側頭各一個，在腓腸肌內外側頭于股骨內外側髁的起點處附近觸診，找出肌肉僵硬或條索、硬結，或疼痛最為敏感的點；（3）雙內收肌觸發點：在大腿內側的恥骨肌、大收肌進行觸診，找出肌肉僵硬或條索、硬結，或疼痛最為敏感的點。

1.7.2.2 操作方法（1）針具：蘇州醫療用品廠有限公司的華佗牌0.25 mm×40 mm針灸針。（2）操作步驟：患兒取抗痙攣體位，充分暴露施術部位，醫者標記針刺點，常規消毒，左手鉗捏觸發點上局部肌肉，右手持針對準標記點快速進針，針尖抵達觸發點，反復提插，引出3次肌肉的抽搐反應，并有酸麻脹痛感，不留針。（3）療程：1次/d，每周治療5次，共治療4周。

1.8 觀察指標 兩組患兒治療前及1個療程結束后均進行三維步態分析系統評定，根據治療前后三維步態分析系統時空參數、運動學參數的變化評定步行能力的改善程度。

采用意大利BTS公司生產的紅外運動捕捉系統（型號SMART-D 400）采集患兒步行數據。紅外運動捕捉系統由6個紅外攝像頭（采集頻率100 Hz）、2個同步相機（BTS eVixta，采集頻率40 Hz）、2個測力平臺（BTS P6000D）組成，數據分析系統由裝載專門數據處理軟件的主機完成。

采集過程：（1）在患兒骨性標記點上粘貼具有反光材料的反光球，采用Davis Heel步行模塊進行數據采集；（2）貼完標記點后讓患兒在步道中央靜止站立5～7 s，然后采集靜止站立參數；（3）讓患兒在步道一端開始步行，步道長約10 m，采集6次數據；（4）運用系統自帶protocol consistency軟件進行一致性對比，去掉差異較大的數值，取其中曲線吻合度較高的4～5次步行數據平均值進行分析。

三維步態分析系統指標包括時間參數、空間參數、運動學參數。（1）時間參數：跨步時長、平均速度、步頻；（2）空間參數：跨步長、步長、步寬；（3）運動學參數：髖、膝、踝關節活動度。

1.9 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料采用“均數±標準差”進行描述，Kolmogorov-Smirnov檢驗數據正態性，均服從正態分布，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患兒性別、年齡、身高、體質量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患兒基線資料比較

2.2 兩組患兒三維步態分析時間參數、空間參數、運動學參數比較 兩組患兒治療前三維步態分析時間參數、空間參數、運動學參數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組患兒跨步時長、平均速度、步頻均較治療前改善（P＜0.05），且治療組患兒改善程度優于對照組（P＜0.05）；治療后，治療組患兒步長較治療前改善（P＜0.05）；治療后，治療組患兒膝關節活動度、踝關節活動度均較治療前改善（P＜0.05），對照組患兒踝關節活動度較治療前改善（P＜0.05），且治療組患兒踝關節活動度優于對照組（P＜0.05）。（見表2～4）

表2 兩組患兒治療前后時間參數比較（）

表2 兩組患兒治療前后時間參數比較（）

3 討 論

痙攣型腦癱屬于中醫學中“五硬”“五遲”范疇，因先天稟賦不足，腦髓空虛，肝腎不足，筋脈失養所致，以手硬、足硬、肌肉硬、頭頸硬、關節硬為主要特征，符合經筋病的臨床特點。十二經筋均起始于四肢末端，結聚于關節、骨骼部，是十二經脈之氣輸布于筋肉骨節的體系，是附屬于十二經脈的筋肉系統。《靈樞·經筋》云：“足陽明之筋，起于中三指，結于跗上，邪外上加于輔骨，上結于膝外廉，直上結于髀樞……其直者，上循伏兔，上結于髀”；“足太陰之筋，起于大指之端內側，上結于內踝；其直者，結于膝內輔骨，上循陰股，結于髀”；“足太陽之筋，起于足小指，上結于踝，邪上結于膝……其別者，結于踹外，上腘中內廉，于腘中并”。本研究所選股直肌、內收肌、腓腸肌觸發點，屬于足陽明、足太陰、足太陽經筋循行區域。《素問·痿論篇》云：“宗筋主束骨而利關節也。”經筋具有約束骨骼、屈伸關節、維持人體正常運動功能的作用，且本研究所選觸發點定位于十二正經中承筋、承山、髀關、沖門相近，“經脈所過，主治所及”，并且上述腧穴具有疏經活絡、壯腰健膝、行氣活血的功效，所以，從針刺部位來看，本研究采用肌筋膜觸發點針刺即為中醫經筋刺法，針刺股直肌、內收肌、腓腸肌觸發點可有效治療腦癱后的肌痙攣及運動功能障礙。另外，《靈樞·刺節真邪》云：“用針之類，在于調氣”。《靈樞·小針解》云：“刺之要，氣至而有效”。《標幽賦》進一步指出：“氣速至而速效，氣遲至而不治”。這充分說明“得氣”與否及“氣至”的快慢直接影響針灸療效。本研究針刺方法中要求針尖抵達觸發點，反復提插，引出3次肌肉的抽搐反應，并有酸麻脹痛感，即為“得氣”與“氣至”的量化標準，精準的腧穴選擇和刺激量，有助于針灸療效的最大化。

現代醫學認為，痙攣型雙癱腦性癱瘓以錐體系受損為主，臨床常表現為隨意運動遲滯、笨拙，選擇性運動控制能力喪失，肌肉力量不平衡，肌無力、感覺障礙，雙下肢不同程度速度依賴性的肌張力增高，雙下肢內收、內旋、屈髖、屈膝、尖足、剪刀步等異常姿勢，以及腱反射亢進、踝陣攣和其他病理征[6-7]。三維步態分析系統檢查顯示，該類患兒往往表現為跨步時長延長，平均速度減慢，步頻減少，步長及跨步長縮短，髖、膝、踝關節活動度減小[8-9]。痙攣和步行障礙嚴重影響患兒的生存質量，根據交互抑制理論[10-11]，痙攣型腦癱患兒主動肌收縮時，因交互抑制作用減弱，拮抗肌也收縮，進而產生肌緊張，引發肌痙攣。張忠良等[12]研究發現，痙攣型雙癱腦癱患兒除髖伸展肌群外，其余下肢伸肌和屈肌肌群肌力都明顯低于正常同齡兒童。這提示降低異常增高的肌張力，增強肌力，增強運動控制協調能力是提高患兒步行能力的關鍵。有研究表明，肌筋膜觸發點的產生源于肌肉處于長期低量靜止持續收縮，電鏡下可見攣縮結節自發放電及肌肉缺血，針刺觸發點可有效松解肌肉攣縮肌束，從而促進機體和關節生物力學恢復正常平衡狀態[13-14]。

表3 兩組患兒治療前后空間參數比較（，m）

表3 兩組患兒治療前后空間參數比較（，m）

表4 兩組患兒治療前后運動學參數比較（，度）

表4 兩組患兒治療前后運動學參數比較（，度）

股直肌位于大腿前面中部，位置較淺，起自髂前下棘和髖臼上緣，止于脛骨粗隆，有屈髖、屈大腿、伸膝的作用；腓腸肌是小腿后側群淺組肌肉，外側頭起自股骨外側髁近側端，內側頭起自股骨內側髁上三角形隆起，止于跟骨結節，有屈踝關節和屈膝關節的作用；內收肌群位于大腿內側皮下，恥骨肌和大收肌均有屈髖和髖內收的功能。股直肌、腓腸肌、大腿內收肌痙攣是腦癱患兒髖、膝、踝關節活動度受限，姿勢異常的關鍵因素，也是其步行障礙的重要因素[15-16]。針刺股直肌、腓腸肌、大腿內收肌緊繃肌帶所含的高敏壓痛點，或受累肌肉的肌腹體表觸及的條索或小結節，能使局部肌肉抽動。這種針刺手法速度快，刺激強度大，屬于針刺瀉法，可引發強烈脊髓反射，改變脊髓中樞的感覺支配區，從而使緊繃肌放松，緩解局部肌肉痙攣[17-19]。

為減少試驗誤差及病例脫落可能，本試驗以機器人輔助步態訓練作為常規康復訓練，這種訓練模式更加精準、客觀，且可提高患兒治療的趣味性、積極性和主動性。三維步態分析系統因其客觀、量化等優勢被公認為檢測、評價腦癱患兒步態的金指標。

本研究結果表明，針刺痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒雙下肢股直肌、腓腸肌、內收肌肌筋膜觸發點1個療程后，三維步態分析顯示：時間參數方面，患兒跨步時長減少，平均速度提高，步頻增加；空間參數方面，患兒步長增加，這提示患兒步行能力提高，平衡穩定性提高；動力學參數方面，患兒膝、踝關節活動度明顯增加，這提示患兒腓腸肌、腘繩肌等屈曲肌群肌張力降低。在降低痙攣肌群肌張力的同時，訓練拮抗肌力量，可使患兒原有弱肌力肌群充分發揮能動性和潛力，有助于兩組肌群間的協調平衡，建立正常運動模式[20]。患兒髖關節活動度治療前后無明顯差異，這可能與針刺觸發點選點不完善有關，如在針刺股直肌、內收肌觸發點基礎上，聯合針刺髂腰肌、闊筋膜張肌等髖屈曲肌群，緩解髖屈曲肌群痙攣的同時加強對臀大肌、股外側肌等肌群肌力的訓練，或許療效會更佳。

綜上所述，針刺痙攣型雙癱腦性癱瘓患兒雙下肢股直肌、腓腸肌、內收肌肌筋膜觸發點，可有效改善患兒步行能力。