針刀聯合麻醉下手法松解治療髖骨關節炎的臨床研究*

劉道兵，李 龍天，王均玉，謝 斌，何海軍，陳衛衡

（1.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

髖骨關節炎多見于中青年及老年人群，隨著病程延長，病情進行性加重，嚴重影響患者生活質量，疾病晚期通常采用人工關節置換治療[1]，是骨傷科臨床常見的關節疾病之一。對于早中期患者，保髖治療措施中口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs）緩解疼痛療效肯定，但是長期口服止痛類藥物存在消化道及心血管事件發生的風險[2]。有效改善患者髖關節功能、減輕疼痛，以及延遲甚至避免人工髖關節置換手術，具有重要的現實意義[3]?；诖?，筆者在臨床中采用針刀聯合麻醉下手法松解術的微創保髖療法治療髖骨關節炎，研究其對改善髖骨關節炎患者髖周疼痛及關節功能的影響，獲得了滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 髖骨關節炎診斷標準參考美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）1995年修訂的診斷標準[4]；髖骨關節炎影像學分期標準參考（Kellgren-Lawrence，K-L）骨關節炎X線片分級標準[5]。

1.2 納入標準（1）符合髖骨關節炎診斷標準，影像學K-L分級屬2～4級者；（2）年齡30～68歲；（3）能獲得半年隨訪者；（4）同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）合并嚴重內科疾病或者精神疾病等不能耐受刺激者；（2）因病接受其他治療可能影響本研究觀察指標者；（3）患有血友病及凝血指標異常者；（4）髖周局部軟組織出現皮膚破損及懷疑存在感染者；（5）孕婦及哺乳期婦女；（6）拒絕參與本研究。

1.4 研究對象 本項目的研究對象為2018年6月至2020年6月在中國中醫科學院望京醫院治療的髖骨關節炎患者，將91例（115髖）髖骨關節炎患者通過隨機數字表法分為治療組46例（59髖）和對照組45例（56髖）。所有患者均自愿參加研究并簽署知情同意書，且本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用針刀聯合麻醉下閉合手法松解術治療。首先進行髖關節麻醉下手法閉合松解術。治療在手術室進行，患者仰臥手術臺，先行椎管內麻醉，術者先以輕柔推拿手法放松髖周軟組織，助手按壓患者雙側髂前上棘以穩定骨盆。術者一手握住小腿，一手扶住膝關節，以適當力量依次進行患髖屈曲、內旋與外旋，以及外展與內收等方向活動，術者需全程掌握手法力度，在正常生理范圍內使髖關節盡量活動到最大限度，不可過度用力以避免發生骨折、脫位等意外情況。此方法一次即可。麻醉下松解完成后可見髖關節屈曲、外展等各方向活動度均較治療前顯著增加。

髖關節麻醉下手法松解術完成后即可開始針刀治療（江蘇華友醫療器械有限公司，針刀型號：0.8 mm×80 mm，產品注冊證號：蘇械注準20172270978）。根據此時髖關節功能受限的程度、髖關節周圍組織攣縮粘連程度選擇微創針刀閉合松解方法[6]。治療區域常規消毒，以針刀標準流程完成治療操作。（1）髖關節囊針刀閉合松解要領：患者仰臥位，以髂前上棘下方3 cm、偏內2 cm處為進針點，直刺皮膚勻速到達關節囊，有落空感后稍回退針刀，進行上下多點切割分離、鏟撥松解攣縮的關節囊，關節液得到擴散及吸收，囊內壓力得以降低。（2）股內收肌肌腱松解要領：患者仰臥位，將患髖置于“4”字位，于恥骨弓處觸診股內收肌肌腱條索狀筋結，以該點進針刀切割松解，直至條索緊張感消失。（3）外側髂脛束松解要領：患者側臥位，以大粗隆頂點為中心，上下觸診髂脛束筋結，針刀經皮直達筋結處，多點松解攣縮的髂脛束筋膜組織。以上治療方案根據髖周痛點可單獨進行，也可以視情況結合多種方法。針口壓迫2 min后無菌敷料覆蓋，2 d內保持清潔干燥。

術后指導患者進行髖關節功能鍛煉。由科內主管護師每周定期組織患者集中觀看提前錄制的宣教視頻，學習相關知識及功能鍛煉方法，并現場指導。功能鍛煉包括下肢肌肉力量和關節活動度練習。肌肉力量訓練包括股四頭肌等長收縮、仰臥位直腿抬高及單腿站立訓練等，每次1～2 min，每天20～30次。關節活動度訓練包括自主練習屈髖、外展等6個方向的活動，每次3～5個，每次10～15 min，每天2～3次。療程為2周。

1.5.2 對照組 采用椎管內麻醉下髖關節閉合手法松解術，松解髖關節外展、外旋等方向活動度，具體操作方法同治療組?？祻湾憻挿椒ㄍ委熃M。療程為2周。

1.6 觀察指標 治療半年后對治療組及對照組患者進行隨訪，治療前、隨訪時評定視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評分、Harris評分（髖關節功能評分）、髖關節活動度和SF-36（生存質量量表）評分。雙側髖骨關節炎患者，以病變較重一側納入研究。

1.6.1 VAS疼痛評分[7]VAS疼痛評分為0～10分。按疼痛程度為三度，其中輕度分值為1～3分，中度分值為4～6分，重度分值為7～10分。分別采集記錄治療前、治療后半年的VAS評分。

1.6.2 Harris評分[8]Harris評分用于評價患者的髖關節功能情況，包括疼痛、日常生活能力、關節活動度和畸形4個方面，滿分為100分。分別采集記錄治療前、治療后半年的Harris評分。

1.6.3 髖關節活動度 分別記錄治療前、治療后半年的髖關節屈曲、后伸、內收、外展、內旋和外旋活動度。

1.6.4 SF-36評分[9]SF-36分別從總體健康（CH）、軀體疼痛（BP）、生理功能（PF）、生理職能（RP）、精神健康（MH）、活力（VT）、情感職能（RE）、社會功能（SF）8個維度對患者的生存質量進行評價。各維度的分值均為100分，分值增高表明健康情況好轉。分別采集記錄治療前、治療后半年的SF-36評分。

1.7 統計學方法 采用統計軟件SPSS 22.0進行數據分析。計量資料符合正態分布，以“均數±標準差”（）表示，方差齊的計量資料比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 治療組年齡33～65歲，病程6～38個月；對照組年齡35～67歲，病程10～37個月。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評分、Harris評分比較 治療前，兩組患者VAS評分、Harris評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，兩組患者VAS評分均降低（P＜0.05），Harris評分均升高（P＜0.05），且治療組患者VAS評分低于對照組，Harris評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后VAS 評分、Harris 評分比較（分）

2.3 兩組患者治療前后髖關節活動度比較 治療前，兩組患者髖關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，兩組患者髖關節活動度均高于治療前（P＜0.05），且治療組患者治療后髖關節活動度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后髖關節活動度比較（，度）

表3 兩組患者治療前后髖關節活動度比較（，度）

2.4 兩組患者治療前后SF-36生存質量量表評分比較 治療前，兩組患者SF-36量表8個維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，治療組患者SF-36量表8個維度評分均高于治療前（P＜0.05），對照組患者SF-36量表中PF、BP、CH、SF、RE、MH維度評分均高于治療前（P＜0.05），而RP、VT維度評分與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組比較，治療組患者SF-36量表8個維度評分均高于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后SF-36 量表評分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后SF-36 量表評分比較（，分）

3 討 論

髖骨關節炎是臨床常見的慢性骨關節疾病，軟骨退變是其基本病理特征，隨著病情進展，逐漸累及滑膜、關節囊、韌帶和肌肉等軟組織，受累組織產生滲出、粘連、攣縮、微循環障礙等無菌性炎癥改變。臨床表現主要是髖周疼痛和關節活動受限。由于關節軟骨缺乏自我修復能力[10]，外科修復技術尚難以阻止骨關節炎的發生與進展，臨床主要是對癥綜合治療或者關節置換手術治療[3]。

髖骨關節炎屬于中醫學“髖骨痹”“痹病”等范疇?！峨s病源流犀燭》曰：“筋也者，所以束節絡骨……為一身之關紐”，《黃帝內經太素》云：“邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸”，而“痹在于筋則屈不伸”（《素問·痹論篇》）。筋病是造成關節功能障礙的主要因素。因此，在治療關節退行性改變的基礎上，重視關節周圍軟組織病變的治療，通過“筋骨同治”方可提高臨床療效。

針刀療法可對關節周圍粘連、攣縮的組織進行剝離和松解，松弛肌肉及筋膜組織，降低軟組織張力，從而改善局部血液循環，有利于局部無菌炎癥的消退[11]。而麻醉下手法松解術可進一步松解髖周軟組織的粘連和攣縮，恢復髖關節各個方向的功能活動度，并且鞏固針刀閉合松解的療效，從而恢復關節周圍軟組織力學平衡狀態[12]。兩者合用可達到既緩解疼痛又改善關節功能的目的。針刀療法在改進關節功能、緩解疼痛癥狀方面有較好臨床效果。李泰賢等[13]研究顯示針刀療法能夠快速改善髖關節功能及疼痛，顯著提升保髖率，有助于提高患者生存質量，而且療效持久。麻醉下患者髖關節囊及髖周肌腱、筋膜處于松弛狀態，在無痛狀態下通過閉合手法能夠充分松解髖周軟組織的粘連及攣縮，從而有效改善關節活動度。采用麻醉下手法松解結合針刀治療在改善股骨頭壞死關節功能方面具有滿意的臨床療效[14]。

本研究應用針刀聯合麻醉下閉合手法松解術治療髖骨關節炎，是一種微創保髖術式。結果表明，治療組患者治療后在VAS評分、Harris評分、髖關節活動度和SF-36評分8個維度方面均優于對照組（P＜0.05），說明針刀聯合麻醉下閉合手法松解術在減輕髖痛、改善髖關節功能及提高患者生活質量方面較對照組更有優勢。而對照組SF-36評分中RP、VT評分與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明單純麻醉下手法松解術能改善關節功能，提高患者生存質量，但對RP、VT維度的效果不明顯，可能與單純麻醉下手法松解術對患者功能的改善及活力的提高，療效未達到患者的期望值，其療效有待進一步提高。

在麻醉下手法松解過程中，術前需要詳細評估髖關節骨質增生、骨質疏松情況，預期能夠達到的最大活動度，且術中務必審慎操作，動作輕柔和緩，避免骨折及脫位等意外情況發生。本研究中兩組患者在治療后均采用了以患者主動功能鍛煉為主的康復方法，可使髖關節各方向功能逐漸增加，還可以提高髖周肌肉力量，增強關節穩定性和柔韌性，從而起到維持及增強麻醉下松解后髖關節各方向活動范圍的作用。

綜上所述，對于髖骨關節炎的臨床治療，在進行關節置換治療之前，保髖治療具有重要意義[15-16]。注重減輕髖部疼痛及恢復髖關節功能，可滿足患者回歸社會和提高生活質量的需求。本研究發現針刀聯合麻醉下手法松解術治療髖骨關節炎可有效改善關節功能并緩解疼痛，提高患者生活質量，值得臨床推廣運用。