鼻骨骨折法醫臨床鑒定中的要點和難點

牛俞杰 張 凱 李 娟

（1.濰坊眾誠司法鑒定所，山東 濰坊 261000；2.濟南市公安局槐蔭區分局刑事警察大隊技術中隊，山東 濟南 250000）

鼻骨骨折在法醫臨床損傷程度鑒定中屢見不鮮，因其結構復雜、骨折形式多樣，其鑒定結果往往存在一定的爭議。《人體損傷程度鑒定標準》規定：“鼻骨粉碎性骨折、雙側鼻骨骨折、鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折”為輕傷二級。因此，正確區分鼻骨骨折類型、鼻區正常結構及新鮮與陳舊性骨折等是鑒定工作的重點與難點，本文將從以下幾個方面深度、全面的分析鼻骨骨折鑒定的重點與難點。

一、鼻骨的解剖結構及鼻區結構

鼻骨主要由兩塊長條形的小骨片組成，左右成對，中線處相接，上接額骨鼻部，外緣接左右兩側上頜骨額突，下緣以軟組織與鼻外側軟骨相連，其上窄而厚，下部寬而薄［1］，形如一個基底在下的三棱椎體，是面部最為突出的部分，與額骨鼻部及上頜骨額突共同構成外鼻的骨性支架。

部分鼻區結構：1.鼻縫：鼻區諸骨之間相互緊密連接的縫隙；2.鼻間縫：左右兩側鼻骨之間的縫連結；3.鼻頜縫：鼻骨外緣全長與上頜骨額突前內緣之間的縫連結；4.鼻額縫和額額縫：鼻骨與額骨鼻突之間的縫連結為鼻額縫；5.鼻骨孔：鼻骨上的一些小骨孔，有小靜脈走行其中，垂直或斜行于鼻骨中下部；6.鼻骨內面壓跡：篩前神經和血管的壓跡。

外鼻極易遭受損傷，其中以軟組織裂傷和鼻骨骨折多見。鼻骨骨折可單獨發生，也可和其他頜面部骨折同時發生。由于鼻骨上窄而厚，下部寬而薄，故骨折易發生于下1/3處，多累及鼻骨下部，骨折類型與外力作用方向和大小有關。鼻部外傷常伴鼻中隔損傷，出現軟骨脫位、彎曲、骨折及鼻中隔穿孔等。

因鼻骨本身和面顱部形態結構的復雜性，鼻骨骨折在法醫臨床鑒定中要求法醫工作者熟練掌握其解剖學結構和形態特征，能夠正確區分鼻骨及鼻區正常結構，進而明確鼻骨骨折部位，排除部分鼻區正常結構對診斷鼻骨骨折的影響，進一步避免誤診、漏診，從而提高鑒定質量。

二、從骨折形態及性質方面區分鼻骨骨折類型

法醫臨床鑒定中經常涉及不同類型的鼻骨骨折，正確區分不同類型的鼻骨骨折對法醫臨床鑒定至關重要。目前鼻骨骨折的分型方法不一，法醫鑒定標準中也未給出明確分型，齊海波［2］等將鼻骨骨折分為兩類，蘇振忠［3］將鼻骨骨折分為4型。本文結合法醫臨床鑒定相關標準及筆者多年鑒定工作經驗，認為趙小林的鼻骨骨折分型較為符合當前法醫臨床鑒定中關于鼻骨的鑒定。根據趙小林的分型將鼻骨骨折分3型：Ⅰ型 單側或雙側鼻骨骨折，鼻骨骨折無明顯錯位或成角；Ⅱ型 單側或雙側鼻骨骨折并伴有明顯錯位或明顯成角；Ⅲ型 粉碎性鼻骨骨折，一側鼻骨有兩處以上的碎片，或左、右兩側有3處以上骨折碎片。其中單側鼻骨骨折對應的是輕微傷，雙側鼻骨骨折及粉碎性鼻骨骨折對應的是輕傷二級。當然趙小林的鼻骨分型也有不足之處，例如對復合型鼻骨骨折（骨折累及上頜骨、眼眶等周邊結構）、鼻中隔骨折等未做具體分類。

因鼻骨骨折類型多樣、鼻區結構復雜，所以在鼻骨骨折的法醫臨床鑒定中，正確診斷鼻骨骨折、判斷鼻骨骨折類型成為大多數基層法醫工作者所面臨的難題。當前鼻骨骨折的診斷主要依據臨床表現、鼻側位X線片及冠狀位CT掃描等。從筆者多年鑒定工作經驗來看，單一的影像學檢查對一些鼻骨特殊結構顯示效果不佳，容易出現誤診或漏診，因此鼻骨骨折鑒定時可以考慮多種檢查結合使用。目前診斷鼻骨骨折常用的檢查有多層平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現技術（VRT）等，還包括高分辨率超聲檢查和鼻內鏡檢查等。通過多層次、多角度檢查，方能正確的診斷鼻骨骨折并判斷鼻骨骨折類型，從而提高鑒定結論的準確性。

三、從損傷機制分析鼻骨骨折

正常狀況下人體骨骼承受的三種力：1.作用于骨的外力；2.肌肉收縮和韌帶的張力對骨骼的內力；3.骨的內反應力（負荷）［4］。正常人體骨骼骨皮質縱向骨小梁排列比橫向強度大，硬度也較強，有一定范圍的彈性變形能力；骨松質多孔硬度較皮質骨差，但骨松質因結構疏松，有一定的吸收力的作用。如果作用于骨骼某處的外力大于骨皮質的彈性能力范圍和骨松質對外力的吸收范圍，即發生骨折。

鼻骨的內反應力主要來自與其上端相連接的面顱骨的承重，因鼻骨周圍肌肉韌帶組織較少，所以受到肌肉收縮和韌帶張力的影響較小。當外力作用導致鼻骨骨折時，對其應力分析不僅僅需要考慮骨質結構（骨皮質及骨松質）、受力大小、受力角度等，還應該綜合考慮其他影響因素，排除其他部位共同骨折累及鼻骨骨折的情況。鼻骨骨折時首先要分析應力方向與角度是否和鼻骨骨折部位力的傳導方向、成傷形式一致，是否符合客觀邏輯性。其次，臨床檢驗時也應注意損傷部位是否和病歷資料上的相符，外力是否達到構成鼻骨骨折的力度，致傷物體的質量與損傷是否吻合等。如果鼻骨骨折應力角度、受力面積和成傷物體質量符合力學原理，則可以佐證鼻骨骨折與損傷的同一性；如果不一致，法醫鑒定時一定要特別慎重，多了解案情和案發時的情況細節，結合其他鑒定手段綜合分析排除不確定因素，必要時甚至需要補充材料及補充偵查，確保鑒定結論的科學性。

四、從新鮮骨折與陳舊骨折方面分析鼻骨骨折

正常骨折的愈合分為血腫機化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期三個階段。原始骨痂形成達到臨床愈合一般需要4～8周，骨痂改造成為永久骨痂一般需要8～12周［5］。鼻骨、上頜骨額突等扁平骨，其愈合有如下特點：1.在血腫機化期，血供不如長骨豐富，原始骨痂形成及骨痂改造塑形能力較差，骨折端沒有明顯的骨痂生成，斷端呈纖維性愈合；2.骨質相對較薄，局部斷端往往偏移明顯，影響成骨細胞向骨折處延伸。基于以上特點，有研究發現鼻骨、上頜骨額突等扁平骨骨折骨性愈合時間明顯超過12周。

鼻骨骨折按照受傷時間分為新鮮骨折與陳舊骨折，其在法醫臨床鑒定中具意義非凡。目前新鮮鼻骨骨折主要依據“骨折斷端銳利、骨折部位粘膜腫脹、軟組織內有小片狀低密度影”等CT影像表現并結合傷后鼻部腫脹、鼻出血、鼻腔通氣不暢等臨床表現作為診斷指標。正常情況下鼻骨骨折在傷后2～3小時內鼻部軟組織尚未腫脹嚴重，可以更好地觀察鼻部外形；傷后2周內鼻部腫脹消退，骨痂尚未形成，在此期間判斷鼻骨新鮮、陳舊骨折最為有利；鼻骨骨折超過2周未進行法醫臨床鑒定或未定期復查影像片的，則難以準確判斷是新鮮骨折還是陳舊性骨折；鼻骨骨折超過4周未進行法醫臨床鑒定或未定期復查影像片，且骨折斷端纖維化、錯位并有明顯骨痂形成等征象，則可認定為陳舊性骨折。因此在鼻骨骨折臨床鑒定工作中，必須排除陳舊性骨折的可能，明確鼻骨骨折為新鮮形成才能作為法醫臨床鑒定的依據，從而確保鑒定意見的準確性。

五、鼻骨骨折鑒定中正常鼻骨與鼻骨先天發育異常分析

法醫臨床鑒定工作中除了正常的鼻骨骨折鑒定以外，偶爾也有一些先天的鼻骨發育異常在鑒定中也要特別注意。先天性鼻骨發育異常包括鼻骨缺失和鼻骨短小［6］等，容易與鼻骨骨折、部分鼻骨缺失等混淆，從而影響鑒定結論的準確性。因此在鑒定工作中遇到此類問題，可進行補充偵查，從傷者家族史、遺傳史等方面進行篩查，排除先天發育異常等情況，進一步明確診斷。

六、結語

鼻骨具有較為特殊的形態結構，臨床診斷鼻骨骨折存在一定的困難，法醫臨床鑒定鼻骨骨折的也較為復雜，尤其是一些復合型鼻骨骨折。這就要求法醫鑒定工作者熟練掌握鼻骨及鼻區的正常解剖結構，鑒定時首先應明確有無骨折，其次從應力學角度分析鼻骨骨折的受力情況，并從骨折愈合特點判斷新鮮、陳舊骨折，最后結合多種檢查方式正確判斷鼻骨骨折類型，從而為鑒定結論提供準確的依據，以科學、嚴謹的態度作出客觀、公正的鑒定意見。