淺談信息化背景下醫保檔案管理的融合與創新

文·冀英輝

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重要舉措。醫保檔案是醫療保障全流程的真實記錄，是維護參保人合法權益的重要憑證，對于健全醫療保障制度體系、提升醫保治理水平具有重要價值。隨著信息技術與社會發展的交匯融合，醫療保障制度改革的持續推進，醫保檔案管理應當堅持以人民健康為中心，加快醫保檔案管理的融合與創新，為進一步推動醫保服務高效便民提供檔案保障。

一、信息化背景下醫保檔案管理發展的趨勢

（一）醫保檔案資源數字化

醫保檔案范圍廣、種類多、體量大，其中包含著大量的就診信息、患者信息、醫療資源配置信息等。隨著信息技術在醫療保障工作中廣泛應用，產生的醫保電子數據數量龐大，紙質等傳統載體醫保檔案數字化工作也產生大量的數字檔案資源。醫保檔案管理面對的不僅是各類紙質檔案材料，還要面對電子、照片、錄音、錄像、文書、會計、科技等載體門類的檔案，需要做好各種醫保檔案資源的接收、采集、保管、利用等工作，以適應檔案資源數字化的實際要求。

（二）醫保檔案管理信息化

傳統醫保檔案管理采用手工方式，通過收集、分類、整理相關文件材料，形成紙質檔案記錄數據。人工操作需投入大量的時間和人力，形成的紙質檔案易破損，檔案數據會因整理者的疏忽而不準確。醫保檔案管理信息化通過整合數字資源、完善系統功能、加強設施保障等措施，不但可以使檔案保管更安全、檔案服務更高效，還可以及時提供詳細準確的分析數據，幫助醫保相關部門擬定決策。

（三）醫保檔案利用網絡化

醫保檔案涉及利益主體多、覆蓋范圍廣，具有保密性、專屬性等特點。同時，醫保檔案利用的時效性強，服務需求的層次多，僅僅依靠醫保檔案部門和人員，很難提供優質高效的檔案查詢利用服務。只有通過頂層設計、統一標準、交流合作，建設統一的檔案查詢利用平臺，促使各級各類醫保檔案信息互聯互通，實現醫保檔案資源網絡化共享，優化平臺終端的自助服務功能，才能滿足社會不同層面和人民群眾的利用需求，達到事半功倍的效果。

二、醫保檔案管理信息化建設面臨的問題

（一）醫保檔案管理工作不夠規范

部分單位對醫保檔案工作不重視，管理制度不健全，導致檔案管理不規范。比如，一些醫保檔案缺少審核蓋章、缺少醫療保險協議書、缺少參保人的詳細信息記錄表等；在參保人信息填報過程中，存在字跡不清、信息不準等問題；在檔案移交過程中，存在順序雜亂、材料不全等現象，影響到后期的檔案整理和信息錄入工作。有的工作人員對醫保檔案安全工作不夠重視，容易造成信息泄露，引發信息安全和法律糾紛問題。

（二）醫保檔案信息資源缺乏有效整合

各種醫保業務的信息管理系統，大多為不同公司開發，各系統在數據庫設計上執行各家軟件公司的不同標準，采用不同存儲結構、接口技術，在不同的用戶界面、操作系統下運行，各自相對獨立，從而形成了一個個信息孤島。有的醫保上下游部門之間、橫向相關職能部門之間相互溝通不暢，缺乏有效的信息系統對接集成，信息閉塞比較普遍，信息共享難以實現，影響醫保檔案信息資源整合的質量和效率。

（三）檔案信息化建設保障體系不夠完善

醫保檔案信息化建設需要軟件、系統和平臺等支持，需要投入大量的人力、財力，但很多單位對檔案工作的投入十分有限，醫保檔案信息化建設難以推進。有的檔案工作人員缺少檔案信息化相關專業內容的培訓學習，不具備檔案開發與利用的創新能力，專業素質與信息化管理要求還有差距。在信息化建設中，還存在醫保檔案數據管理軟件不成熟、計算機基礎設備不完善、安全管理制度不健全以及網站存在漏洞等問題。

三、醫保檔案管理融合與創新的策略

（一）健全制度、統一標準，高起點推進醫保檔案管理規范化建設

一是強化檔案意識。各醫保業務相關單位要切實提高認識、明確責任分工，加大對醫保檔案工作的人力、物力、財力投入，將醫保檔案管理同其他業務同部署、同考核，列入單位的考核指標體系，健全醫保檔案管理、考核、監督、保密等制度，完善檔案歸檔、整理、移交、利用等流程，建立長效機制，確保醫保檔案工作制度健全、管理規范、保障有力。

二是強化頂層設計。建立以醫保行政部門為主體，醫院、保險、稅務、金融等部門共同參與的協調機制，通過開展合作、溝通調研、需求分析，找到檔案工作與數據管理的結合點，制定統一的信息集成標準、電子醫保檔案標準，運用軟硬件技術消除檔案資源信息壁壘，解決不同業務系統間的兼容問題，實現醫保信息互聯互通。加強各種新的網絡信息技術應用，確保檔案信息系統建設、管理和使用始終能夠跟上信息技術和經濟社會快速發展的步伐。

（二）數據融合、提質增效，高質量推進醫保檔案資源信息化建設

一是聚焦系統集成、統籌推進。規范醫療保障檔案工作流程、業務編碼和技術標準，建設統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保檔案信息系統，具備自動或手動接收采集文書、照片、錄音、錄像等類型電子文件的功能，對所有醫保業務系統數據能夠全面、快速地接收，保證醫保電子檔案的來源可靠、程序規范、要素合規。同時，嚴格按照相關標準規范開展紙質醫保檔案數字化工作，將數字化成果保存為能夠進行OCR識別的雙層PDF格式數字副本，從而在數據源上為醫保檔案信息化管理夯實基礎。

二是聚焦科學適宜、創新治理。在標準制定、系統對接、技術運用、風險評估上需綜合考慮、創新應用，既要符合工作實際，減少重復投入，提高成本和收益的性價比，又要滿足各方需求，增強工作的精準性、可操作性。要積極應用大數據、云計算、人工智能等新技術，運用多種算法挖掘數據的關聯價值，創新醫保檔案治理方式。比如，相關部門可利用醫保檔案數據對大病家庭扶貧脫貧、最低生活保障補助等情況進行分析、跟蹤管理，從而制定有針對性的扶持政策。

三是聚焦安全可靠、筑牢防線。采取有力措施強化醫保檔案安全工作，規范數據管理和應用權限，運用云存儲、區塊鏈、數字水印、內外網隔離以及安裝殺毒軟件等，強化信息系統的抗風險能力。配備專用服務器和SAN、NAS等在線存儲設備，使用磁盤、磁帶、光盤等介質，做好電子檔案的在線、離線備份。建立并實施包含賬戶管理、密鑰管理、風險評估、應急處置等內容的安全管理制度，保護好參保人員基本信息和數據的安全，從而實現醫保檔案“記錄一生、跟蹤一生、保障一生、服務一生”。

（三）創新賦能、迭代升級，高效率推進醫保檔案利用智慧化建設

一要突出應用導向。積極配合各級醫保業務關聯單位之間的深化合作，共同推進醫療保障公共服務標準化、規范化，加快完善異地就醫直接結算服務。注重技術推動與需求推動相結合，通過運用云儲存、物聯網、互聯網等技術，搭建信息化、系統化的檔案查詢利用平臺，突破時間與空間的限制，不斷完善檔案利用服務窗口功能，提高網上查閱效率和服務質量，為實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算提供有力支撐。

二要突出精準服務。廣泛征求各方面的意見和建議，完善系統平臺檔案利用功能，開發和配置多途徑、多角度且易用的檢索方式，提供在線咨詢、全文檢索、跨庫檢索、文本下載等服務，推動醫保檔案利用向精準化、智慧化、人性化方向發展，讓群眾少跑腿，讓數據多跑路。比如，在OA系統、微信公眾號、APP、網站上開設醫保檔案服務窗口，拓寬檔案查詢利用渠道，只要輸入查詢信息就可以實現各類不涉密檔案資源的網絡共享，各種報表的實時打印。

三要突出人才培養。一方面，通過考試招聘等方式引進檔案學、醫療保險、計算機技術等專業的人才，加強業務培訓、知識更新、實踐鍛煉，強化檔案安全保密教育，組織到先進地區交流學習、借鑒經驗，并保障參訓時間和培訓經費，不斷提高醫保檔案人員的專業知識水平和實際操作技能。另一方面，要倡樹“工匠精神”，開展業績考核評價，創新人才激勵機制，在評先選優、職稱評定等方面給予大力支持，鼓勵引導醫保檔案人員敬業奉獻、擔當作為。