重癥監(jiān)護(hù)病房無創(chuàng)通氣與高流量氧療,如何選擇

文 魏艷君 （成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院）

急性呼吸衰竭患者的首選給氧策略為什么是高流量氧療，不是無創(chuàng)通氣？

說到底還是舒適性的問題，患者采用高流量氧療時感受到的舒適性是無創(chuàng)通氣無法比擬的，而且高流量氧療還有助于改善患者的呼吸頻率以及血氧和。而且經(jīng)過多個臨床研究證實，在患者九十天內(nèi)死亡率方面，就單純高流量氧療和單純無創(chuàng)通氣相比，前者更低，所以高流量氧療是現(xiàn)階段急性呼吸衰竭患者可首選的吸氧方式。

高流量氧療的好處是什么？

高流量氧療是一個再簡單不過的系統(tǒng)了，它是由一個直接連接流量計的空氣--氧氣混合器或是連接氧氣流量計的渦輪換新系統(tǒng)所組成，含氧氣體混合物可直接輸送至加濕器中，并由加濕器進(jìn)行調(diào)節(jié)，最后將氣體通過特定接口輸送至患者體內(nèi)。氧合與呼氣末正壓效應(yīng)。低血氧性急性呼吸衰竭患者的主要特征為吸氣時，高峰值吸氣流量為每分鐘三十升至四十升，所產(chǎn)生的高流量能夠提供高氧濃度分?jǐn)?shù)，高于患者峰值吸氣流量，有助于限制室內(nèi)空氣和吸入氣體的稀釋。除此之外，高流量氧療在上氣道中產(chǎn)生和輸送的氣體流量可呈正比的低水平正壓，可有效改善氧合，生理學(xué)研究表示，低血氧性急性呼吸衰竭發(fā)作期間，通過電阻抗斷層掃描患者的肺容積，能夠發(fā)現(xiàn)患者呼氣末肺容積有所增加，進(jìn)一步反映了呼氣末正壓效應(yīng)。通氣支持。受高呼吸驅(qū)動影響，低血氧性急性呼吸衰竭患者的呼吸肌活動性特別高，在自發(fā)性損傷情況下，即使患者沒有任何的通氣支持，肺損傷也會有所加重，但是該流量氧療可在一定程度上降低呼吸作用，進(jìn)一步減輕患者肺部損傷。氧療不僅比無創(chuàng)通氣高，還要高于標(biāo)準(zhǔn)氧，分析原因發(fā)現(xiàn)，高流量氧療加熱加濕器與絕對濕度為44mg/L水的肺泡中發(fā)現(xiàn)的生理條件基本相同，而且目前已經(jīng)有臨床研究可以證明，上皮細(xì)胞在高流量氧療的暴露過程中，并不會受到低濕度的影響，臨床實踐也證實，即便應(yīng)用氣泡加濕器，標(biāo)準(zhǔn)氧也會提供未加濕的冷氣，從而降低患者的舒適度。

缺氧性呼吸衰竭患者從無創(chuàng)通氣的有害作用到保護(hù)性無創(chuàng)通氣

鑒于臨床研究發(fā)現(xiàn)，單獨應(yīng)用高流量氧療的死亡率低于無創(chuàng)通氣，可見標(biāo)準(zhǔn)氧和無創(chuàng)通氣治療所引發(fā)的不良結(jié)局與延遲插管無關(guān)，與給氧策略有關(guān)，而且無創(chuàng)通氣的主要危害就在于使用不當(dāng)。相關(guān)研究指出，無創(chuàng)通氣給低氧血癥帶來的有害影響在于高潮氣量和低水平呼氣末正壓所致的呼吸機(jī)所引發(fā)的肺損傷，盡管無插管患者接受無創(chuàng)通氣，可插管患者產(chǎn)生較大潮氣量的概率仍然高于無插管患者，但是無創(chuàng)通氣設(shè)置會給低氧血癥急性呼吸衰竭患者的潮氣量帶來影響，可見吸氣時，潮氣量會隨著低氧血癥性急性呼吸衰竭的嚴(yán)重程度而發(fā)生變化，它也會隨著預(yù)設(shè)壓力支持水平而升高，造成肺泡過度擴(kuò)張的發(fā)生。是否可以應(yīng)用保護(hù)性無創(chuàng)通氣呢？這種方法雖然可行，但是在使用頭盔時壓力需要增加50%，然而有研究表示，低水平的壓力支持可以通過減少呼吸機(jī)輔助和潮氣量來降低經(jīng)肺的壓力和潛在肺損傷，可見這種方法仍有待研究證實。但對于存在免疫缺陷的急性呼吸衰竭患者來講，仍建議使用無創(chuàng)通氣。雖然無創(chuàng)通氣可以作為慢阻肺急性呼吸性酸中毒患者的一線治療措施，該方式也能夠提高患者的生存率，但是非酸中毒的高碳酸血癥患者不宜采用無創(chuàng)通氣，也不建議在慢阻肺惡化情況下應(yīng)用無創(chuàng)通氣進(jìn)行預(yù)防呼吸性酸中毒發(fā)展的治療。

高流量氧療是否真的合適？

對于慢阻肺加重期患者的治療，通氣支持是最主要的生理效應(yīng)，它能夠通過呼氣末正壓效應(yīng)來減少功能性無效腔，從而降低二氧化碳分壓潮氣量，達(dá)到減少急性高碳酸血癥呼吸衰竭的呼吸做功的作用。高流量氧療的潛在益處并不包括高碳酸血癥患者，該治療方式耐受性高于無創(chuàng)通氣，因此，采用無創(chuàng)通氣進(jìn)行治療的患者若無法繼續(xù)耐受，則可采用高流量氧療予以替代治療，雖然這種方式在治療慢阻肺加重期和急性呼吸性酸中毒的合理性仍舊有待證實，但是并不妨礙它是標(biāo)準(zhǔn)氧氣治療的替代療法。

總而言之，無創(chuàng)通氣適用于慢阻肺急性呼吸性酸中毒急性加重期患者，高流量氧療符合嚴(yán)重低血氧性急性呼吸衰竭患者的插管需求，在計劃拔管治療呼吸衰竭的重癥監(jiān)護(hù)病房患者中，不建議應(yīng)用無創(chuàng)通氣，以免引發(fā)死亡風(fēng)險。重癥監(jiān)護(hù)病房患者在兩者間如何抉擇，重點在于患者自身所患疾病和病情嚴(yán)重程度。以上就是本文作出的介紹，希望能夠為臨床治療提供參考建議。