甲亢患者必須了解的藥物治療十個關鍵問題

文 唐暉 （四川天府新區人民醫院）

抗甲狀腺藥物治療的適用人群

藥物治療是我國大多數初發甲亢患者的首選治療方法。藥物治療適應人群有以下幾類：①病情輕度，未見嚴重甲狀腺腫大患者；②年齡小于20歲的患者；③妊娠患者；④合并嚴重肝腎功能異常，無法耐受手術患者；⑤手術后再次復發，且不滿足放射性131碘治療適應癥患者；⑥行放射性131碘治療后尚需輔助治療患者。

抗甲狀腺藥物具體機制

甲亢治療基礎藥物主要包括硫脲類和咪唑類，硫脲類藥物以甲硫、丙硫氧嘧啶等為代表，咪唑類典型藥物為卡比馬唑及甲巰咪唑等，其共有機制均為甲狀腺激素合成抑制。除此之外，諸如丙基硫氧嘧啶還可于外周組織對甲狀腺素（T4）轉變途徑產生抑制，進而降低高活性三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成。

抗甲亢藥物規范使用

因不同藥物半衰期存在差異，藥效時間不一，故針對半衰期僅為2h，且發揮短暫藥效的丙基硫氧嘧啶，服用頻次3次/日，針對半衰期4~6h，且藥效可穩定維持24h的甲巰咪唑，服用頻次1~2次/日即可。而出于藥理特性、肝臟毒性、依從性考慮，應用甲巰咪唑藥物治療甲亢為首選。但在某些特定情況下，譬如妊娠期（一般為妊娠早期）甲亢、危象甲亢、伴白細胞降低甲亢以及T3型甲亢均不宜采用甲巰咪唑，應用丙基硫氧嘧啶較為適宜，原因系該藥物具有低致畸風險，且起效迅速。

抗甲亢藥物劑量控制及療程把握

于初始治療階段，根據患者自身實際病情可給予10~15mg甲巰咪唑或100~150mg丙基硫氧嘧啶，服用頻次2~3日/次，待1~2后，可觀藥物初期療效，于4~8周時，可明確療效，甲亢患者癥狀均已緩解，且T3、T4水平轉為或趨近正常值。此時，不可中止藥物治療，應進入減量階段，即每隔2~4周適度減量，以50~100mg丙基硫氧嘧啶、5~10mg甲巰咪唑幅度進行減量，待持續減量2~3月，患者病情得以良好控制，此時劑量已減至25~100mg丙基硫氧嘧啶、2.5~10mg甲巰咪唑。而后進入維持階段，此階段時間較長，約1~2年，需嚴格遵照醫囑規范服用。此外，在用藥各階段，若患者出現感染或精神損傷，可適當增加藥量，待病情穩定后逐次進行減量。

抗甲亢藥物副作用

抗甲狀腺藥物（ATD）副作用多見于藥物性皮疹、肝功能損害及白細胞減少等，由此，在患者于用藥前需要化驗進行血、肝常規檢查是必要的，且在藥物副作用出現時，應根據患者自身情況縮減藥量，甚至是停藥。

抗甲亢藥物停藥表現

抗甲亢藥物停藥表現有以下幾個方面：①癥狀徹底消失，且甲狀腺腫大縮小；②血管雜音消除，且凸眼獲得改善；③FT3、FT4、TSH恢復或趨近正常水平；④經甲狀腺激素受體抗體（TRAb）試驗，由陽轉陰；⑤療程持續≥2年；⑥治療維持藥量很低，譬如，甲巰咪唑＜2.5~5mg。一般滿足上述多個表現可停止藥物治療，但若未達上述標準，還需進一步延長治療療程，且針對停藥復發人群，可再次予以抗甲狀腺藥物治療，此外，運用放射性 131 碘或手術治療亦可獲得較佳臨床效果。

孕婦及哺乳期婦女的甲亢用藥

與普通甲亢相比，妊娠期甲亢用藥有一定的特殊性。因妊娠早期胎兒器官尚未完全發育，此階段采用丙基硫氧嘧啶藥物為佳，若處于妊娠中晚期，使用甲巰咪唑更為合適。此外，劑量應嚴格控制，應在有效藥效發揮下選取最低劑量下，可避免因機體甲狀腺激素處于偏高水平導致胎兒甲狀腺功能衰減，由而正常發育受限。且關于產后哺注意事項，患者應于哺乳后即刻服藥，且于4h后再次哺乳，保持藥物、哺乳間隔在3~4h以上，可避免因乳汁藥物濃度過高對嬰兒機體造成影響。

甲亢復發和加重的原因

甲亢復發、加重原因良多，譬如用藥失當、療程不足、減藥不規范、間斷服藥、過早停藥等最為多見，此外，精神刺激劇烈、疲累過度、罹患嚴重感染、妊娠應激、高碘飲食等亦為重要因素，通常來講，年輕者比年長者、男性比女性更容易復發。

甲亢的漏診及誤診

甲亢對機體的影響是全身性的，其典型癥狀有高代謝癥候群和交感神經興奮癥狀，還有突眼、甲狀腺腫大等典型體征。但是，大約有 1/3 的甲亢病人癥狀不典型，特別是有些老年甲亢患者，其臨床表現與甲亢的典型癥狀完全相反，很容易被誤診為其他疾病，如，冠心病、腸炎、老年癡呆、精神病等。因此，一定要充分認識甲亢癥狀的多樣性，切勿只注重表面。

甲亢治療易犯的錯誤

見好就收，療程不足；治療用藥，一成不變；不分病因，盲目補碘；精神緊張，過度疲勞；光顧服藥，忽視檢查。